原發性膽汁性膽管炎患者磁共振檢查肝臟表現特點分析

趙宏偉 祝佳 張國良 白雪峰 韓飛 林光耀

原發性膽汁性膽管炎(primary biliary cholangi-tis，PBC)是一種慢性自身免疫性淤膽性肝病，由遺傳和環境因素引起，以中老年女性常見[1，2]。PBC以肝內中小膽管發生慢性進行性非化膿性膽管炎和小葉間膽管破壞為病理特征，伴有嚴重并發癥[3-6]。利用MRI早期發現和診斷PBC對于制定治療計劃、監測疾病的嚴重程度和進展、評估療效和預后具有重要的作用[7，8]。PBC的MRI表現為肝臟信號的改變、形態學改變、門脈高壓等，此外，門脈周圍暈征和肝門淋巴結腫大是PBC患者具有特征性的MRI表現[9，10]。本研究評價PBC患者的MRI表現，總結其特征，為臨床診治提供依據。

資料與方法

一、研究對象

2012年1月至2020年1月駐馬店市第九九O醫院收治的PBC患者42例，男10例，女32例；年齡為(52.9±9.8)歲。PBC診斷符合《原發性膽汁性肝硬化(又名原發性膽汁性膽管炎)診斷和治療共識(2015)》[11]。排除病毒性肝炎、酒精性肝炎、脂肪肝、自身免疫性肝炎、原發性硬化性膽管炎或其他彌漫性肝病。

二、MRI檢查

Signa Excite HD 3.0T MRI機(美國GE公司)和八通道相控陣線圈進行掃描。檢查前患者禁食4～6 h。成像序列：快速擾相梯度回波序列進行T1加權成像、快速自旋回波序列進行T2加權成像及彌散加權成像(DWI)。觀察MRI征象包括彌漫性肝腫大、脾腫大(脾邊緣超過肝或脾肋外側緣5個或5個以上肋單元)、門靜脈高壓癥(門靜脈內徑管腔增寬，直徑>1.4 cm)、門體側支循環建立和腹水；T2加權像顯示肝實質信號強度不均勻；門靜脈周圍T2加權高信號；門脈周圍暈征；肝內膽管數量減少；肝門淋巴結腫大。

三、PBC組織學分期

PBC組織學分期：Ⅰ期(膽管炎期)、Ⅱ期(匯管區周圍炎期)、Ⅲ期(進行性纖維化期)和Ⅳ期(肝硬化期)。

四、統計學方法

應用SPSS 19.0軟件進行統計分析。繪制ROC曲線,確定DWI最佳診斷截斷點，評價DWI對PBC分期的診斷。

結 果

一、MRI征象表現

MRI檢查發現彌漫性肝腫大20例(47.6%)，脾腫大42例(100%)，門靜脈內徑增寬23例(54.8%)，門體側支循環建立4例(7.7%)，腹水9例(21.4%)。T2加權成像發現肝實質信號強度不均勻22例(52.4%)，門靜脈周圍高信號25例(59.5%)，門脈周圍暈征26例(61.9%)，肝內膽管數量減少24例(57.1%)，肝門淋巴結腫大24例(57.1%)。各期PBC患者MRI成像分布見表1。3例PBC患者的MRI見圖1。

表1 不同分期的PBC患者MRI征象分布(例)

注：A：男性，52歲，MRI表現為彌漫性肝腫大和脾腫大；B：女性，51歲，MRI表現為彌漫性肝腫大，肝門淋巴結腫大；C：女性，56歲，MRI表現為門脈周圍暈征圖1 3例PBC患者的MRI表現

二、不同期PBC患者DWI比較

Ⅰ期患者DWI為(1.12±0.04)×10-3mm/s2，Ⅱ期(1.09±0.02)×10-3mm/s2，Ⅲ期(1.05±0.04)×10-3mm/s2，Ⅳ期(1.01±0.03)×10-3mm/s2，各期之間具有統計學差異(P<0.05)。應用DWI診斷≥Ⅱ期和≥Ⅲ期PBC患者的效能見表2。

表2 DWI診斷PBC分期的效能

討 論

彌漫性肝腫大是PBC肝臟形態改變的主要形式，與膽管增生和膽汁淤積有關。門靜脈高壓癥是PBC患者的常見體征，包括脾腫大、門體靜脈曲張及腹水。在MRI成像中門靜脈高壓癥即可表現為脾腫大、門靜脈內徑管腔增大、門體側支循環建立及腹水形成。另外，MRI中常見的門脈周圍高信號征象與門脈周圍水腫、炎性細胞浸潤和淋巴管擴張有關，可見于多種彌漫性肝病，例如PBC。本研究表明不同組織學分期PBC患者的MRI各征象無明顯差異。門脈周圍暈征是PBC的獨特征象[11]。門脈周圍暈征是由于門脈三聯征周圍纖維組織沉積和肝細胞實質消退所致的，通常在MRI T2加權像上更為明顯。門靜脈周圍暈征成像特點為點狀高信號周圍有環狀低信號，表現為門靜脈小分支呈點狀高信號，無流空效應。本研究中26例患者有門脈周圍暈征，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期PBC患者例數有差異。隨著PBC患者匯管區炎癥進展，造成匯管區炎性破壞、消失，影像表現為肝內膽管數量減少。本研究中肝內膽管數量減少例數占57.1%，表明該MRI征象有助于PBC的鑒別。以往關于PBC患者淋巴結病變發生情況和臨床意義的研究結論不盡一致。Blachar等[12]報道了53例PBC患者中有88%發現腹部淋巴結病變。Dodd等[13]研究表明與其他原因的肝硬化患者相比，PBC患者淋巴結病變發生概率更高。本研究中，有24例PBC患者被發現存在肝門淋巴結腫大，對門靜脈周圍、腹主動脈旁、胃肝韌帶、腹膜后等的淋巴結病變未作觀察。此外，雖然肝門淋巴結腫大多見于Ⅲ、Ⅳ期PBC患者，但不同組織學分期患者的例數并無差異。據此可以認為肝門淋巴結腫大可能是PBC患者的特征性MRI表現之一，但還需要今后進一步研究探討。

肝臟信號強度分級和門脈周圍暈征分級較為主觀，缺乏量化指標，磁共振功能成像如DWI在評價肝纖維化程度中的作用已被廣泛認識。Kovac等[14]報道PBC患者平均ADC值在Ⅰ期與Ⅲ期和Ⅳ期、Ⅱ期與Ⅳ期之間有顯著差異，建議DWI可用于評估肝纖維化程度。本研究進一步探討了DWI對≥Ⅱ期、≥Ⅲ期PBC患者的診斷表現，其中對≥Ⅲ期診斷效能較為理想。

門脈周圍暈征、肝內膽管數量減少是PBC患者的MRI特異性征象，DWI能夠有效診斷≥Ⅲ期PBC患者。因此，MRI可作為無創性評價PBC患者肝纖維化的有效方式，有助于評估PBC病變的嚴重程度。