降階梯、經驗性抗生素治療HBV相關慢加急性肝衰竭合并自發性腹膜炎的效果比較

韓仙芝 張淑鳳 高廣甫 朱海洋 高紅偉 孫會卿

HBV相關慢加急性肝衰竭(HBV-ACLF)患者肝功能受損嚴重，肝臟正常代謝功能降低，且累及腸道，使腸道內細菌過度生長。另外，HBV-ACLF發生后，患者免疫功能低下，炎癥因子分泌失衡，干擾破壞腸黏膜，最終合并自發性腹膜炎(SBP)[1]。HBV-ACLF合并SBP后，可進一步導致肝腎腦病、肝腎綜合征等嚴重后果。近年來有關HBV-ACLF的治療雖已有報道，但因抗生素濫用問題，其療效不一，且HBV-ACLF患者多伴有免疫功能紊亂[2]。降階梯治療將經驗性與目標性相結合[3]。本文納入104例HBV-ACLF合并SBP患者，對比分析降階梯治療方案的價值。

資料與方法

一、臨床資料

選取104例HBV-ACLF合并SBP患者。HBV-ACLF與SBP均于2014年4月至2020年4月在鄭州大學第五附屬醫院住院治療，診斷分別參照中華醫學會和歐洲肝病學會推薦標準[4-5]。排除既往有精神意識障礙者、正在服用免疫抑制劑者。將104例患者隨機分為觀察組(n=52)和對照組(n=52)。兩組一般情況差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

二、治療方案

兩組患者入院后均給予保肝、抗病毒、退黃處理。觀察組：患者入院確診后給予高等級廣譜抗生素，靜脈滴注美羅培南1.0 g+100 mL生理鹽水，0.5 h滴完，3次/d，連續3～5 d。同時取腹水5～10 mL，行細菌培養，采用Kirby-Bauer法對菌種進行鑒定。給予三代頭孢菌素、四代頭孢菌素、氟喹諾酮抗生素，具體參照中國醫藥教育協會感染疾病專業委員會推薦共識[6]。對照組：患者入院確診后先給予三代頭孢菌素，連續3～5 d，若病情未緩解，再行細菌培養，選取敏感抗生素。參照文獻記錄療效、不良反應、并發癥及短期30 d死亡率[7]。

三、統計學分析

結 果

一、臨床療效

治療2周時觀察組顯效23例，優于對照組的12例(χ2=5.211，P=0.022)。觀察組3例發生惡心嘔吐，對照組5例，患者均未行特殊干預，臨床癥狀在3～5 d內自行消退。兩組患者不良反應無顯著性差異(χ2=0.542，P=0.462)。

二、兩組預后和菌群分布

觀察組并發癥發生率低于對照組，其中兩組肝性腦病和頑固性腹水發生率差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。觀察組死亡12例，死亡率23.1%，對照組死亡22例。兩組死亡率比較，差異有統計學意義(χ2=4.370，P=0.037)。兩組腹水菌群見表2(χ2=0.802，P=0.938)。

表1 兩組并發癥

表2 菌群結果

三、影響觀察組顯效相關因素篩查

顯效與非顯效患者肝性腦病、肝腎綜合征發生率比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。顯效組患者INR、AST、ALT、MELD評分及NEUT水平均低于非顯效組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 顯效影響因素篩查

四、影響降階梯治療效果的多因素分析

Logistic分析結果顯示肝性腦病、肝腎綜合征、INR及MELD評分是影響降階梯治療方案療效的獨立因素(P<0.05)，見表4。

表4 影響降階梯治療效果的Logistic多因素回歸分析

討 論

如何進一步提高抗生素應用效果是目前臨床關注重點，對于HBV-ACLF合并SBP患者，既往報道證實其病原菌多以革蘭陰性桿菌為主[8]，因而多給予三代頭孢菌素或喹諾酮類抗生素進行早期干預，歐洲指南也推薦在確診后即可用頭孢菌素治療。但研究顯示三代頭孢菌素經驗性治療方案敏感性逐漸降低[9]，Fiore等[10]還認為對于存在HBV-ACLF原發病的患者，肝功能受損甚至發生肝衰竭，免疫功能也逐漸降低，耐藥率更高。

降階梯治療是由第22屆國際化療會議提出，與常規經驗性干預治療方案不同，降階梯治療首選高等級廣譜抗生素，并在早期進行微生物和藥敏試驗。研究證實降階梯治療能顯著提高細菌清除率，降低死亡率[11]。李雷清等[12]則認為降階梯治療可避免耐藥。本研究將這一方案用于HBV-ACLF合并SBP患者，結果也證實該方案有助于提高患者生存率。

但研究顯示，觀察組HBV-ACLF合并SBP患者病死率仍達23.1%。肝性腦病患者以代謝紊亂和神經精神異常為病理特點，并HBV-ACLF病情進展和死亡的重要病因，而肝腎綜合征是SBP發生后累及腎臟，并進展至腎衰竭的重要病理過程[13]。另外，INR作為評估機體凝血功能的重要指標，Blasi等[14]認為其水平與ACLF病情嚴重程度具有良好相關性。而MELD與HBV-ACLF患者病死率呈線性相關，對判斷預后具有更高的準確性[15]。因而，對于HBV-ACLF合并SBP患者，臨床應注意監測INR與MELD水平。

綜上，降階梯治療方案用于HBV-ACLF合并SBP患者，療效顯著，其療效與INR、MELD評分及肝腎綜合征等有關。