膽管結石術后結石殘留再治療有哪些

楊軍

膽管結石按部位分可分為肝內膽管結石和肝外膽管結石。該病是我國常見的疾病。需要治療的膽管結石仍以手術治療為主，但因解剖結構、技術等原因，膽道結石手術后膽管殘留結石是部分膽管結石病人手術效果不佳的主要原因，部分患者需要多次手術治療。目前對膽管殘余結石的發生率尚無準確數據。

一、膽管結石術后結石殘留的原因

目前從臨床統計膽管結石術后結石殘留原因進行結合分析，發現導致結石殘留的原因包括病變本身和技術上的原因，包括：急診手術時因患者病情不允許作徹底的手術治療;膽囊切除術手術操作過程中小膽囊結石滑入或被擠入膽總管;因肝內膽管的解剖原因位于三級膽管以上的結石難以取凈;因缺乏必要的技術和設備術前對膽管結石的數量和部位不明確，術中缺乏相應的影像學檢查導致結石難以取凈;術中缺乏必要的技術及設備導致部分膽道結石難以取凈;還有部分手術者對膽道的解剖變異和對肝內膽管結石的治療治療原則認識不足，治療方法選擇不恰當，導致手術時沒有有效解決膽管的狹窄;還有就是術沒有合理的輔助治療措施，如未行經竇道膽道鏡取石等。避免膽管結石術后結石殘留就需要預防上述因素，尤其是在第一次膽道手術中注意預防其發生。

二、膽管結石術后結石殘留再治療

對于無癥狀的膽道結石術后膽道殘余結石，可暫不處理繼續觀察，不需要急于再次處理和行手術治療。但對于膽道殘余結石引起臨床癥狀，如導致膽管炎、膽管炎性狹窄、肝膿腫等的，需要選擇合理的輔助治療或再次、多次手術治療。例如膽囊結石行膽囊切除術小結石滑入或擠入肝外膽管，如果患者沒有肝內膽管結石，肝外膽管不擴張首選EST取石，如有肝外膽管擴張可選擇再次手術行膽總管切開膽道鏡探查取石+T管引流或行EST取石;對于部分膽管切開取石的患者因其手術過程中留置了膽道引流管、T管等術后可經相關竇道行膽道鏡取石。例如肝外膽管結石手術后一般留置T管如術后發行肝外膽管殘余結石可在術后6周以上經T管竇道行膽道鏡取石，作為輔助治療的措施，并可以反復施行取出殘余的肝外膽管結石。肝內膽管結石因肝內三級以上的膽管一般器械難以到達，因此很難通過相關器械取出結石，因此如患者肝內膽管結石術后殘留且反復發作膽管炎、局限性肝膿腫等臨床癥狀則應考慮再次行手術治療切除肝段或行肝葉切除術。還有就是只要有明顯癥狀的其他情況殘余膽道結石，如常見的膽道狹窄遠端以下的膽道行膽腸吻合手術，左肝結石僅行左肝外葉切除遺留了左內葉結石等。均需要行再次手術，再次手術的方法需要根據病人的具體情況選擇不同的手術。還有一類患者是全肝內膽管結石，該類型患者手術因解剖原因無法取凈全部結石，術后往往反復發作膽管炎、膽管炎性狹窄等導致患者肝功能損害威脅患者生命時應考慮行肝移植手術。

四川平昌縣人民醫院?636400