以需求為導(dǎo)向的延續(xù)護理模式應(yīng)用于2型糖尿病初期患者的效果觀察

北京京煤集團總醫(yī)院（102300）古華新 王秀東 李佳

2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）作為常見的慢性病之一，是由遺傳和環(huán)境因素相互作用引起的一組代謝異常綜合征，具有較高的發(fā)病率和病死率。《中國2型糖尿病防治指南2017年版》數(shù)據(jù)顯示，我國糖尿病的患病率為10.4%，已成為世界上糖尿病患者最多的國家[1]。另有研究證明[2]，我國每年新診斷糖尿病患病率以高達8.1%的速率增長，當(dāng)前我國約有4.934億糖尿病前期人群。在糖尿病診斷初期（確診糖尿病或確診后1年內(nèi)）形成良好的自我管理模式對控制病情發(fā)展至關(guān)重要，該時期是自我管理干預(yù)的窗口期，科學(xué)的自我管理往往效果明顯。

延續(xù)護理在國內(nèi)外已有多年及多種疾病的研究，證實其在慢性疾病如糖尿病、心血管疾病、癌癥等疾病管理中初見成效。以需求為導(dǎo)向的延續(xù)護理，能夠以患者為中心，為其提供專業(yè)化、個性化、連續(xù)性的健康指導(dǎo)、知識宣教、答疑解惑，解決患者出院后自我管理過程中的護理需求和困惑，樹立健康正確的生活方式，從而提高自我管理依從性，延緩病情進展。本研究通過以需求為導(dǎo)向的延續(xù)護理服務(wù)模式對提高2型糖尿病初期患者自我管理能力、控制空腹血糖、糖化血紅蛋白指標(biāo)取得較好效果，為幫助2型糖尿病初期患者盡早建立有效的自我管理模式提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月-2020年8月在我院住院治療初次確診或病程在一年內(nèi)、生活方式及通過降糖藥物治療血糖未達標(biāo)的2型糖尿病患者，計劃納入100例作為研究對象，統(tǒng)計資料時有6例因電話微信聯(lián)系不上、疫情原因拒絕到醫(yī)院、工作忙沒有時間就診、外出當(dāng)兵、死亡等原因不符合標(biāo)準(zhǔn)，予以剔除。最終統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料剩余94例符合標(biāo)準(zhǔn)，其中男性64例，女性30例，年齡23-80歲，平均年齡（55.99±13.61）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]的2型糖尿病患者；初次確診或確診一年內(nèi)生活方式及通過降糖藥物治療血糖未達標(biāo)的2型糖尿病患者；年齡18-80歲；意識清楚、生活自理或部分自理（ADL評分≥40分），可配合完成問卷調(diào)查；簽署知情同意書，自愿加入本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：2型糖尿病病程一年以上者；不能配合此項研究者；合并糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病足等嚴(yán)重并發(fā)癥者；中途退出研究者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查患者延續(xù)護理服務(wù)需求及獲得護理服務(wù)的途徑及頻率發(fā)放自行設(shè)計的《2型糖尿病初期患者延續(xù)護理需求調(diào)查表》。內(nèi)容包括一般資料、延續(xù)護理服務(wù)內(nèi)容、獲得服務(wù)的途徑及頻率。通過調(diào)查了解患者對糖尿病延續(xù)護理服務(wù)需求（見表1）及獲得服務(wù)的途徑和頻率（見表2、表3）。

表1 延續(xù)護理服務(wù)需求內(nèi)容調(diào)查結(jié)果[n(%),n=94]

表2 獲得護理服務(wù)途徑調(diào)查結(jié)果[n(%),n=94]

表3 獲得護理服務(wù)頻率調(diào)查結(jié)果[n(%),n=94]

1.2.2 提供以需求為導(dǎo)向的延續(xù)護理服務(wù) 延續(xù)護理服務(wù)內(nèi)容以非常需要、需要、無所謂三類患者的需求為依據(jù)，制定具體服務(wù)項目標(biāo)準(zhǔn)并以患者需求為導(dǎo)向通過出院宣教、電話、微信、健康講座、預(yù)約復(fù)診、定期隨訪等方式為患者提供個性化服務(wù)。

1.2.2.1 書面出院計劃 結(jié)合住院診斷、各項化驗指標(biāo)，評估患者出院時情況，與醫(yī)生共同制定個性化出院計劃，包括情緒、飲食、運動、用藥、血糖監(jiān)測等健康指導(dǎo)及復(fù)診時間。

1.2.2.2 用藥指導(dǎo) 嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，按時定量服藥，避免自行更改服藥時間、停藥或調(diào)整劑量，服藥期間做好血糖監(jiān)測和記錄；了解所服藥物的不良反應(yīng)，如果常在每天同一時間發(fā)生低血糖且持續(xù)3天以上，并排除飲食和運動影響，應(yīng)及時就醫(yī)。

1.2.2.3 注射胰島素注意事項 自我管理技巧：定期監(jiān)測血糖，不隨意停藥，在保證血糖達標(biāo)的前提下盡量減少胰島素劑量；根據(jù)血糖情況加餐或分餐；注射胰島素后勿忘記或延誤進餐。注射技巧：注射預(yù)混胰島素時應(yīng)充分混勻，直到藥液呈均勻白色霧狀為止，注射部位注意輪換，每次注射點之間間隔1厘米。胰島素的儲存：未開封的胰島素置于冰箱冷藏室保存（保持在2℃-8℃），已開封的胰島素可在室溫下（＜28℃）保存4周，乘飛機避免托運。

1.2.2.4 飲食指導(dǎo)[4]控制飲食是糾正高血糖的基本方法，飲食需定時定量，少量多餐。合理選擇食品：使患者懂得食療并不是饑餓療法而是平衡飲食。控制飲食的原則是主食限量、輔食跟上。一般情況下每日主食限量200-250g、輕體力勞動者250-350g、中體力勞動者350-400g、重體力勞動者450-500g。每餐既要有主食又要有輔食。添加輔食的目的是用于充饑。輔食應(yīng)以含糖量在4%以下的蔬菜、蛋類、豆制品為主，含糖量在4%-10%的蔬菜水果要控制食用，含糖量在10%以上的食物及水果應(yīng)按食入量扣除主食量。進食方法指導(dǎo)：為了做到既不饑餓又不增加胰島負擔(dān)，主張少量多餐。間餐應(yīng)以輔食為主：如牛奶、豆奶、雞蛋、少量咸餅干等。早餐應(yīng)少吃，三餐比例可為1／5、2／5、2／5。水果原則上少吃，安排在兩餐之間，每次不超過100g，選擇含糖量低于10%的水果；飲料應(yīng)以白開水、清淡茶、蔬菜湯為主。

1.2.2.5 運動指導(dǎo) 糖尿病初期患者，根據(jù)自己血糖的高低，身體的胖瘦，年齡大小，耐受運動的能力，有無運動習(xí)慣等情況，制定運動計劃，采取循序漸進的方式。運動項目：散步、打太極、做體操、騎車、爬山、平地慢跑等。運動頻度：每周鍛煉3-4次最為適宜，每次20-30分鐘。運動時間：進餐后0.5-1小時開始。運動強度：用心率來衡量運動量，心率：170-年齡。運動注意事項：運動前多喝水，隨身攜帶病人信息卡及解救低血糖的食物；穿寬松衣褲、柔軟的棉線襪、合腳的運動鞋；運動后不要馬上進行冷、熱浴；心跳加快、眩暈、出虛汗、全身顫抖可能為低血糖表現(xiàn)，應(yīng)立即飲用甜水或甜飲料，食用面包、饅頭等。

1.2.2.6 血糖監(jiān)測 建立筆記本：每周監(jiān)測一天中的空腹、三餐后兩小時、晚10點、凌晨3點的血糖并記錄（餐后兩小時監(jiān)測血糖從吃第一口飯開始計時間），有日常生活方式改變時，增加監(jiān)測次數(shù)如低血糖、外出旅游；定期檢測血糖儀：血糖儀半年檢測一次，與自身靜脈血同時測量，對比2-3個月糖化血紅蛋白。

1.2.2.7 心理疏導(dǎo)[4]糖尿病初期患者對由于對疾病認識不足，擔(dān)心出現(xiàn)各種并發(fā)癥，造成心理負擔(dān)過重，對生活失去信心。患者認為不能多吃、不能多喝，失去了人生樂趣。好的辦法是鼓勵他們參加一些力所能及的娛樂活動及社會活動，請一些老患者介紹經(jīng)驗，利用宣傳欄、板報等形式，進行衛(wèi)生保健宣傳，使患者懂得并不是什么都不能吃，而是可以吃與健康人相同的食品，不同的只是需要控制，只要能定時、定量地管理好自己的一日三餐，就能找到與健康人相同的樂趣。這樣使他們放下包袱，解除心理負擔(dān)，鼓起生活的勇氣。

1.2.2.8 足部護理 每天溫水洗腳，擦干，皮膚涂潤膚霜防止干燥；選擇合適的鞋，穿、脫鞋前檢查鞋內(nèi)有無異物，避免穿高跟鞋和長時間穿新鞋，不宜赤腳行走，冬季注意保暖，但不宜用熱水袋，避免足部燙傷；視力不佳者，不要自己剪指甲，指甲修剪時不宜過短；出現(xiàn)胼胝、雞眼、足畸形和損傷時，應(yīng)由受過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員處理；勿長時間雙腿交叉，以免壓迫血管和神經(jīng)；減少下肢活動，指導(dǎo)上肢及身體的運動，禁止負重運動。

1.2.2.9 健康教育指導(dǎo) 每月組織糖尿病患者健康知識講座一次，邀請住院患者及出院后仍有知識需求的患者參加，每次講座結(jié)束后當(dāng)面答疑指導(dǎo)，同時向患者了解需求方向，作為下一次知識講座的重點。

1.2.2.10 協(xié)助患者預(yù)約就診 根據(jù)出院計劃提前一周電話通知患者復(fù)診時間，并協(xié)助預(yù)約就診醫(yī)生。

1.2.2.11 定期隨訪 為確保患者出院后得到同質(zhì)化延續(xù)性護理服務(wù)，主管護士于患者出院后2周、4周、3個月、6個月根據(jù)患者需求采取電話、短信、微信、面對面等隨訪方式，了解患者出院后自我管理能力的依從性及相關(guān)化驗指標(biāo)，并根據(jù)隨訪結(jié)果給予具體指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 觀察指標(biāo) 靜脈空腹血糖、糖化血紅蛋白、糖尿病患者自我管理行為。

1.3.2 觀察時間 分別采集患者入院時、出院后3個月、6個月的靜脈空腹血糖、糖化血紅蛋白指標(biāo)及糖尿病患者自我管理行為分值。

1.3.3 觀察量表 糖尿病患者的自我管理行為評分，采用華麗等進行信效度驗證的中文版《糖尿病自我管理行為量表》[5]（SDSCA）。SDSCA量表由11個條目組成，涉及飲食（4個項目）、鍛煉（2個項目）、血糖監(jiān)測（2個項目）、足部護理（2個項目）和吸煙狀態(tài)（1個項目）5個方面，測量糖尿病患者過去1周內(nèi)的自我管理行為，每個條目按0-7分8級計分，其中第四條目為反向計分，總分0-77分，得分越高，說明自我管理行為越好。該量表的重測信度在0.425-0.774之間，內(nèi)部一致性系數(shù)在0.829-0.913之間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 通過SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以n(%)表示，采用χ2檢驗，P＜0.05認為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 94例患者出院后3個月靜脈空腹血糖、糖化血紅蛋白較入院時明顯降低，P＜0.001，見表4。

表4 患者入院時、出院后3個月靜脈空腹血糖、糖化血紅蛋白比較

2.2 94例患者出院后6個月靜脈空腹血糖、糖化血紅蛋白較入院時有持續(xù)降低，P＜0.001，見表5。

表5 患者入院時、出院后6個月靜脈空腹血糖、糖化血紅蛋白比較

2.3 94例患者出院后3個月自我管理能力評分（37.47±10.80）較入院時的（25.32±10.81）有明顯提高，P＜0.001。

2.4 患者出院后6個月自我管理能力評分（42.81±12.08）較入院時的（25.32±10.81）繼續(xù)明顯提高，P＜0.001。

3 討論

3.1 以需求為導(dǎo)向的延續(xù)護理對空腹血糖、糖化血紅蛋白的影響 糖化血紅蛋白[6]是反映患者既往2-3個月的平均血糖水平的指標(biāo)，在臨床作為評價長期血糖控制情況的金標(biāo)準(zhǔn)，也是臨床決定是否需要調(diào)整治療方案的重要依據(jù)。本研究結(jié)果顯示：患者出院后3個月的空腹血糖和糖化血紅蛋白較入院時明顯降低，且通過健康生活方式的持續(xù)保持，出院后6個月兩項化驗指標(biāo)仍控制良好，與劉棟[7]對100例2型糖尿病患者實施以問題為導(dǎo)向的延續(xù)護理后，觀察組的血糖指標(biāo)明顯低于對照組，吳春玲[8]觀察100例實施延續(xù)護理的2型糖尿病患者，護理后空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白、體質(zhì)指數(shù)均低于對照組的研究結(jié)果相一致。提示2型糖尿病初期患者由于不合理的飲食、運動、生活習(xí)慣，部分可能伴有肥胖、血壓、血脂異常以及對糖尿病相關(guān)知識的極度缺乏，住院期間由于有專業(yè)人員指導(dǎo)，血糖、糖化血紅蛋白等各項指標(biāo)可以得到有效控制，出院后部分患者因不規(guī)律用藥、飲食、不能堅持鍛煉、監(jiān)測血糖等，同時又沒有專業(yè)人員的指導(dǎo)監(jiān)督，很難改變長期的不良生活方式，導(dǎo)致血糖不穩(wěn)定或不能控制在理想范圍內(nèi)。以需求為導(dǎo)向的延續(xù)性護理首先通過了解患者出院后對延續(xù)護理的服務(wù)需求及服務(wù)方式、頻次制定個性化服務(wù)方案，由責(zé)任護士給予個性化的專業(yè)指導(dǎo)，形成了一對一的精準(zhǔn)患教模式。使患者了解更多糖尿病知識、出院后需求得到解決、有問題隨時有固定的專業(yè)人員給予解答。在該種管理模式的引導(dǎo)下，患者在糖尿病初期即形成健康的生活方式和自我管理能力，有效且持續(xù)控制空腹血糖、糖化血紅蛋白指標(biāo)，延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 以需求為導(dǎo)向的延續(xù)護理服務(wù)對患者自我管理依從性的影響 自我管理能力是指個體對自身身心健康與發(fā)展能力的維護與促進，是以個人作為行為主體，對自我行為進行有效管理，達到保證健康、促進疾病康復(fù)、改善預(yù)后目的[9]。本研究結(jié)果顯示，患者出院后3個月、6個月自我管理能力評分較入院時明顯持續(xù)提高，通過以需求為導(dǎo)向的延續(xù)護理能夠有效提高患者自我管理能力。袁軍[10]等、黃麗芳[11]等研究結(jié)果均顯示：延續(xù)護理可提高新診斷2型糖尿病患者出院后高低血糖預(yù)防及處理、飲食控制、自我血糖監(jiān)測、運動管理、藥物管理、定期復(fù)查等自我管理能力，有效控制血糖、血壓、糖化血紅蛋白及體重指數(shù)，效果顯著。以需求為導(dǎo)向的延續(xù)護理有助于2型糖尿病初期患者根據(jù)自身疾病情況和個體需求制定個性化自我管理模式，方式靈活、多樣，符合患者意愿且能夠主動積極配合。從而盡早改變不良生活方式，形成健康、規(guī)范的生活習(xí)慣，提高自我管理依從性。

3.3 展望與不足

3.3.1 根據(jù)患者獲得護理服務(wù)方式的調(diào)查結(jié)果顯示：社區(qū)合作雙向轉(zhuǎn)診54例（57.45%）、護理門診64例（68.09%）、上門服74例（78.72%）、建立病友俱樂部67例（71.28%）。94例調(diào)查對象中有57.45%-78.72%的患者不需要提供以上項目的服務(wù)，結(jié)合現(xiàn)階段延續(xù)護理工作主要由臨床護士承擔(dān)，且各科室護理資源有限、護士工作繁忙、工作量大、社區(qū)延續(xù)護理能力不足等特點，故對部分有需求的患者未開展此項服務(wù)。現(xiàn)在通過互聯(lián)網(wǎng)與居家護理服務(wù)相結(jié)合的模式逐步開展，需要借助此模式加強上述服務(wù)方式的建立與推廣，以滿足不同患者的需求。

3.3.2 延續(xù)護理需求調(diào)查問卷的調(diào)查對象僅針對本院住院患者，未對門診和其他醫(yī)院患者進行調(diào)查，樣本的代表性欠缺，因此需要擴大調(diào)查范圍，使患者的需求調(diào)查更具代表性。

3.3.3 本次研究僅作為觀察性研究對數(shù)據(jù)資料進行分析，缺乏對照研究的證據(jù)說明。

4 結(jié)論

糖尿病管理是一種綜合性的干預(yù)方法，包括醫(yī)療護理、社會心理護理、生活方式改變、持續(xù)血糖監(jiān)測和自我管理等，其 中糖尿病自我管理是糖尿病管理的重要組成部分，可以在有效提高患者生活質(zhì)量的同時控制并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展[12]。有效的自我管理可將患者的健康狀況維持在一個較好的水平，改善代謝 狀況；也有利于提高患者的糖尿病基礎(chǔ)知識水平，增強患者管理糖尿病的自信心和自我管理技能[13]。以需求為導(dǎo)向的延續(xù)性護理有效精準(zhǔn)的幫助糖尿病初期患者全面掌握糖尿病相關(guān)疾病知識及自我管理的具體方法，認識到自我管理的有效性和重要性，盡早形成健康生活方式，有效控制血糖、糖化血紅蛋白在理想范圍內(nèi)，減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。