某三甲醫院全科醫學在糖尿病慢病管理中的實踐探討

南華大學附屬長沙中心醫院（430100）王莉 周煥發 張輝容 鄧紅專

慢性病是影響當今人類最重要的疾病[1]。糖尿病是當前威脅全人類健康最重要的慢性病之一，治療周期長，絕大多數需要終身維持治療，多數患者在病程中的大部分時間采取居家治療。居家治療方便、經濟，但缺乏專業人員的指導和監督，加上文化程度、年齡、經濟等各種因素，部分患者不遵醫囑服藥，或存在不良的生活習慣，或病情變化而繼續使用原治療方案，使治療效果下降甚至病情惡化，出院后全程管理通過醫務人員的干預改善患者藥物使用情況、飲食及生活習慣，通過健康宣教，提高患者的知識儲備，從而提高依從性，因此許多學者支持持續性健康教育用于維持2型糖尿病在院期間的治療效果，對減少甚至防止并發癥的發生有著重要價值[2-3]。2019年9月-2020年3月，本院全科醫學科對80例糖尿病患者進行出院后全程管理，觀察血糖、自我管理及生活質量，效果較好，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2019年9月-2020年3月隨機選擇符合入組標準的我科住院糖尿病患者80例，其中男性36例，女性44例，年齡38-80歲，平均年齡（59.35±8.72）歲；均已確診2型糖尿病。文化程度：大學4例，高中23例，初中31例，小學21例，文盲1例；病程＞1年。入組標準：符合糖尿病診斷標準[2]；排除標準：嚴重的心腦血管系統疾病，嚴重的肝腎功能損害，嚴重的急性并發癥（如酮癥酸中毒和高滲性昏迷等），嚴重的精神疾病，腫瘤，不能正常交流，預期壽命＜2年。將80例隨機分為觀察組40例、對照組40例，兩組患者在性別、年齡、文化程度上無統計學差異，具有可比性。

1.2 方法 分為對照組：住院期間常規健康教育，出院時在飲食、運動等日常生活指導，用藥、血糖監測等方面進行指導，出院后每月1次電話隨訪，健康教育。觀察組：在對照組基礎上，出院后血糖儀APP實時傳輸血糖數據，組織“糖友會”，微信群內相互交流。每日安排醫護人員查看血糖儀APP血糖數據，對異常數據即時反饋提醒，鼓勵并引導病人之間的溝通，及時解答病人疑問。每月一次座談形式健康講座，由同時具有內分泌碩士學歷和全科醫學資質醫生3人、糖尿病教育高年資護士2人、營養師1人組成團隊，進行全程管理。團隊派專門護士負責登記信息，建立每個患者詳細檔案，包括隨時更新年齡、身高、體重、腰圍、臀圍、飲食、運動、心理狀況、家庭經濟狀況、是否再次入院就醫及用藥情況等。電話隨訪中需了解患者飲食、運動、服藥、情緒并進行指導；對照組使用統一血糖儀，連接APP，可做到血糖等實驗室檢查結果實時上傳至醫生管理端，微信群內隨時相互交流，在每月一次座談期間采用問卷調查與交談相結合的方法，問卷發放80份，回收80份，回收率100%。

1.3 觀察指標及評價方法 收集和分析兩組患者管理6個月后血糖控制情況及知識行為、生活質量量表數據。自我管理情況采用自行改良設計的知識行為調查問卷，糖尿病知識有5個維度，11項目，不知道或不能為0分，滿分為11分，行為有4個維度，9項目，評分同前所述。生活質量的評價采用國際上常用的糖尿病患者生活質量特異性量表（DSQL），該表包含生理、心理、社會支持及疾病治療4個維度，共有24個條目，每一個條目各計1-5分，總分得分越低即提示生活質量越好。

2 結果

2.1 對照組與觀察組血糖控制情況 觀察組2h PG、HbA1c控制情況及知識、行為評分優于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 對照組與觀察組血糖控制情況

2.2 對照組與觀察組生活質量對比 觀察組生活質量優于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 對照組與觀察組生活質量對比

3 討論

國際上普遍認為影響糖尿病預后的除了疾病本身，還具有個人、社會和結構層面的因素，改善這些因素有助于糖尿病的成功治療[4]。韓國國家健康保險局（National Health Insurance Service）自2014年以來，已由政府參與開展電話推廣計劃，用以改善高血壓、糖尿病患者的用藥依從性。借此對反復住院及依從性差的患者進行干預，干預組均顯示出明顯用藥依從性的提高，對照組雖然只接受了傳統的郵寄傳單的印刷干預，但也顯示出用藥依從性較為顯著的提高[5]，證明各種形式的管理均能起到作用。在我國慢病管理作為一種有效的全面改善此狀況方法日益受到重視，提出了健康中國的大健康理念。慢病管理過程中，患者大多存在獲取信息渠道不暢和理解利用信息從而促進自身健康的能力不足等問題[6]，本研究采用血糖儀APP實時傳輸血糖數據，組織“糖友會”，微信群內相互交流等方式，患者血糖控制及生活質量均有提高，證明建立網絡信息互動管理系統，在系統當中實時更新患者的病情，讓患者在網絡上進行互相溝通是一種良好的改善方式[7]。新興智能化管理方式提高了管理效率和患者參與度，效果優于傳統方式。

隨著人民生活水平的不斷提高，慢性疾病的發病率呈逐年上升趨勢[8]，影響慢性病管理質量的因素主要包括醫療質量、科學的管理、管理方法的可行性、患者的依從性等多個方面[9]。我科作為新成立的三甲醫院全科醫學科，在糖尿病的慢病管理上仍大有可為，本實驗較好地驗證了慢病管理在糖尿病控制中的作用，且采用座談會與新興的APP監測、微信群座談會等多樣化的管理形式相結合，提高了患者的參與率，較傳統的電話隨訪可取得更好的效果，但觀察時間較短，對于并發癥、終點事件的研究尚欠缺，此后續研究可進一步深入。