磷酸肌酸聯合免疫球蛋白應用于病毒性心肌炎患兒對心肌酶的影響

河南省輝縣市人民醫院（456300）劉園

病毒性心肌炎（viral myocarditis，VMC）為感染性疾病，多表現為胃腸道及呼吸道系統的感染，累積心臟會出現胸悶、心悸等癥狀，嚴重者會發生休克、猝死等[1-2]。對于小兒VMC需進行早期針對性的治療，但常規給予抗病毒和營養心肌的藥物均不能在短期內對患兒產生較好的治療作用，使得治療預期受到一定的限制[3]。磷酸肌酸可通過增加外源性的三磷酸腺苷物質來營養心肌，有利于緩解VMC患兒的發作癥狀，而免疫球蛋白在臨床常用于治療VMC，有助于IgG抗體的生成，增強機體免疫力，而兩者連用治療VMC的相關研究較少，為追求更明確有效的治療方案，本研究旨在探討磷酸肌酸聯合免疫球蛋白應用于病毒性心肌炎患兒對心肌酶的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經本院倫理監督部門批準，選取2018年2月-2019年10月在本院接受治療的134例VMC患兒為研究對象。納入標準：符合《病毒性心肌炎診斷標準（修訂草案）》中兒童VMC的診斷標準[4]；均為急性期患兒，且未采用其他藥物治療；既往1個月內患兒未發生嚴重感染；患兒家屬均知情，且自愿參與研究。排除標準：存在其他細菌感染患兒；合并患有其他影響心臟疾病，如先天性心功能不全、二尖瓣狹窄等；不耐受本研究所用藥物。通過隨機抽簽方式將納入患兒分為對照組和實驗組各67例。對照組中男36例，女31例；年齡2-10歲，平均（4.58±1.66）歲；體質量27-40kg，平均（32.74±2.86）kg；柯薩奇病毒B（coxB）IgM抗體陽性46例，腺病毒（ADV）IgM抗體陽性21例。實驗組中男34例，女33例；年齡2-11歲，平均（4.79±1.40）歲；體質量27-41kg，平均（33.14±2.14）kg；coxBIgM抗體陽性43例，ADVIgM抗體陽性24例。上述兩組一般資料之間的差異不顯著（P＞0.05），組間比較有意義。

1.2 治療方法 兩組患兒均給予對癥治療，即臥床休息、補液、維持電解質酸堿平衡等。對照組給予患兒利巴韋林注射液靜脈滴注治療，15mg/（kg·d），1次/d，同時聯用注射用維生素C靜脈滴注治療，15mg/（kg·d），1次/d。實驗組在對照組的基礎上給予患兒注射用磷酸肌酸鈉靜脈滴注治療，0.5-10g/次，1次/d，同時聯用人免疫球蛋白靜脈滴注治療，400mg/（kg·d），兩組患兒均治療14d。

1.3 觀察指標 ①心肌酶情況：在治療前后取兩組患兒肘靜脈血3ml，分離血清，采用酶耦聯測定法測定血清肌酸激酶（CK），采用連續檢測法測定乳酸脫氫酶（LDH），采用免疫抑制法測定天冬氨酸氨基轉移酶（AST）。②相關血清標本指標：在治療前后采用分析試劑盒提取兩組患兒總核糖核苷酸（RNA）并溶于無核糖核苷酸酶水中，以U6為內參定量測定血清微小RNA-21（miR-21）、微小RNA-451（miR-451）。

1.4 統計學方法 使用SPSS25.0軟件處理本次研究數據，計量資料采用（±s）表示，組間、組內比較行獨立、配對樣本t檢驗，P＜0.05時差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組心肌酶情況比較 治療前兩組血清CK、LDH、AST間的差異不顯著（P＞0.05），治療后實驗組的血清CK、LDH、AST顯著低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒心肌酶情況比較（±s,U/L）

表1 兩組患兒心肌酶情況比較（±s,U/L）

組別 例數 CK t P LDH t P AST t P治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 67 603.67±124.55 231.96±45.18 22.964 0.000 168.29±24.38 73.47±17.96 25.631 0.000 65.36±16.52 42.88±12.43 8.300 0.000實驗組 67 610.33±116.02 154.28±31.49 31.051 0.000 162.17±29.32 58.28±10.45 27.320 0.000 64.28±15.46 30.47±7.58 16.073 0.000 t 0.320 11.426 1.314 5.984 0.391 6.977 P 0.749 0.000 0.191 0.000 0.697 0.000

2.2 兩組相關血清標本指標比較 治療前兩組血清miR-21、miR-451間的差異不顯著（P＞0.05），治療后實驗組的血清miR-21顯著低于對照組，血清miR-451顯著高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組相關血清標本指標比較（±s,U6）

表2 兩組相關血清標本指標比較（±s,U6）

組別 例數 miR-21 t P miR-451 t P治療前 治療后 治療前 治療后對照組 67 0.73±0.85 0.36±0.08 3.547 0.001 9.29±1.34 12.36±1.63 11.909 0.000實驗組 67 0.78±0.73 0.19±0.04 6.606 0.000 9.24±1.52 14.90±1.29 23.239 0.000 t 0.365 15.558 0.202 10.002 P 0.715 0.000 0.840 0.000

3 討論

VMC發病機制較為復雜，研究[5]表明機體在感染后產生的自身免疫可增加細胞膜的通透性，引起心肌能量代謝的障礙，進而導致心肌細胞受損。目前臨床治療主要以利巴韋林和維生素C為主，其兩者結合可有效降低細胞毒性的侵襲，改善患兒的心肌營養代謝，緩解心慌、氣短的癥狀，但治療周期較長，不利于預后[6]。

磷酸肌酸鈉主要成分為磷酸肌酸二鈉鹽四水合物，可通過抑制血小板的聚集，改善心肌局部缺血微循環，進而調節整體的血液循環，達到營養心肌的作用。研究[7]表明，VMC的發病可能與自身免疫缺乏有關，患兒對于病原微生物的抵抗程度較弱，而免疫球蛋白的補充可促進抗原-抗體復合物的生成，增強免疫系統效應分子，阻斷病原體對機體的危害，進而維持正常心肌細胞的代謝功能。VMC患兒的心肌細胞壞死后會使大量的心肌酶原釋放入血，使得CK在心肌受損后短時間內迅速升高，與LDH、AST一同廣泛存在于心肌、肝臟等組織中，對心肌纖維組織產生負面影響[8]。本研究結果顯示，治療后實驗組的血清CK、LDH、AST顯著低于對照組，說明磷酸肌酸鈉聯合免疫球蛋白治療兒童VMC可減少心肌酶的釋放。薛貽敏等[9]的研究中建立小鼠模型，結果發現在小鼠心肌間質膠原纖維在異常增生的狀態下，心肌功能收縮會使miR-21的表達量上調。另外有研究[10]表明miR-451存在于VMC發病的不同時期，在受損心肌組織中，miR-451表達量異常下降，與病情嚴重程度成負相關。磷酸肌酸鈉中的磷酸肌酸分子具有高能磷酸鍵，可作為組織內的能量載體，有利于二磷酸腺苷直接轉化為三磷酸腺苷，維持心肌能源的儲備，而聯合免疫球蛋白后可通過Ca+載體更好的結合卵磷酸和核酸，有助于激活補體系統，調節吞噬細胞的釋放，兩藥協調可影響微小RNA的活化，抑制氧自由基的合成，利于提高臨床療效[11-12]。本研究結果顯示，治療后實驗組的血清miR-21顯著低于對照組，血清miR-451顯著高于對照組。

綜上所述，磷酸肌酸鈉聯合免疫球蛋白治療VMC可減少患兒心肌酶的釋放，通過降低miR-21表達，升高miR-451表達有效修復受損的心肌細胞，提高臨床療效，而本研究方法對兒童VMC預后的影響有待進一步隨訪探究。