基于eCASH理念的鎮靜、鎮痛護理在ICU機械通氣病人中的應用

李 莉

天津醫科大學腫瘤醫院，國家腫瘤臨床醫學研究中心，天津市“腫瘤防治”重點實驗室，天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心，天津 300060

ICU 是危重病人進行綜合性救治的場所，病人往 往因嚴重且復雜的基礎疾病、外傷、手術后延續治療等建立人工氣道行呼吸機機械通氣以保護病人器官功能。病人在救治過程中常經歷約束與制動、人工氣道、反生理的通氣模式、吸痰、頻繁的護理操作、各類有創穿刺等刺激，在原發疾病影響的基礎上，上述外源性刺激導致的不適感受，可誘發病人嚴重的生理與心理應激，焦慮、煩躁、譫妄的發生率較高；加之機械通氣階段無法進行語言交流，經常出現病人自行拔管等不良事件，導致反復進行深度鎮靜、過度鎮靜、病人喚醒時間減少、機械通氣時間以及ICU 入住時間延長，甚至影響遠期預后[1]。對于ICU 醫護人員而言，實施科學和有效的鎮靜、鎮痛治療，以控制疾病因素、重癥醫療措施所產生的各類傷害刺激，進而改善病人的舒適程度與安全性是重癥醫療的基本任務。2013 年更新的ICU成人疼痛、躁動和譫妄（pain，agitation and delirium，PAD）臨床治療指南以及2016 年Vincent 等[2]提出以病人為中心的舒適化淺鎮靜策略(early comfortusing analgesia，minimal sedatives and maximal humane care，eCASH)理念改變了ICU 醫護人員對機械通氣病人實施鎮痛、鎮靜治療重要性的認識。eCASH 理念主張早期干預，強調促進舒適、優先鎮痛、最小化鎮靜和注重人文關懷，其核心內容進一步深化了對ICU 病人早期開始實施淺鎮靜監測與治療方針。本研究將eCASH理念運用到ICU 機械通氣護理工作中，在保證足量有效鎮痛的基礎上采用最小化鎮靜方案，以病人為中心進行最大化人文關懷，并實施相關護理措施，取得了較滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一 般 資 料 選 取2017 年1 月1 日—2018 年12 月31 日我院ICU 收治的建立氣管插管行機械通氣病人60 例，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各30 例。納入標準：①病人入院后完善術前常規檢查及消化內鏡、CT、MRI 等影像學及病理學檢查明確診斷；②病人術前心功能、肺功能及動脈血氣分析指標均正常。排除標準：①多發性創傷、嚴重低血容量休克、收治ICU 后血流動力學極度不穩定病人；②嚴重神經系統疾病、無法配合病人；③合并轉移性腫瘤、嚴重肝腎功能障礙、糖尿病、血液疾病及凝血功能障礙者。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有檢查和治療方法取得病人或家屬知情同意。兩組病人性別、年齡、體重、急性生理功能和慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHEⅡ）評分以及主要診斷等比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組病人基線資料比較

1.2 護理

1.2.1 對照組 實施常規ICU 機械通氣護理措施。1.2.1.1 ABCDEF 鎮痛鎮靜集束化護理措施 每日喚醒(awakening，A)：評估病人進行覺醒試驗的安全性；自主呼吸(breathing，B)：評估病人自主呼吸試驗的安全性；協作(coordinated effort，C)：在減少或停止鎮靜藥物劑量、病人恢復自主意識后進行自主呼吸試驗，重新評估鎮靜鎮痛藥物劑量以及拔管時機；譫妄評估(delirium assessment，D)：綜合應用重癥監護疼痛觀察工具（Critical‐Care Pain Observation Tool，CPOT)評估病人疼痛狀態[3]，6 h 1 次，觀察和記錄CPOT 評分動態變化，遵醫囑及時調整瑞芬太尼泵注劑量，維持CPOT評分0～2 分；統一采用鎮靜躁動評分（Richmond Agitation Sedation Scale，RASS）評估鎮靜效果，1 h 1 次，制定個體化鎮靜目標，鎮靜藥物選擇咪達唑侖，負荷劑量為0.06 mg/kg，設置0.04～0.06 mg/（kg·h）持續靜脈泵注速度，根據RASS 評分變化調整鎮靜藥物劑量以保證有效鎮靜，維持RASS 評分在?2～0 分，識別和干預潛在的藥物、器官衰竭等因素，改善環境，撤除不必要的監測和導管；重癥病人早期活動(early mobilization，E):協助病人進行肢體運動，促進肌肉功能恢復；增加親情交流(family,F):鼓勵家庭成員早期介入ICU 的日常護理工作中。

1.2.1.2 常規監測 監測病人生命體征、通氣狀態、意識狀態及心理狀況變化，保證鎮靜、鎮痛效果；給予加溫濕化氣道，定時觀察病人有無發熱、大汗、鼻面部潮濕、口鼻分泌物流出、牙齒脫落等表現；注意觀察呼吸機濕化罐內水位變化，及時補充濕化液，定期檢查并及時傾倒冷凝水；定期檢查氣管插管套囊壓力變化；觀察鼻胃管、氣管插管、牙墊、固定帶、膠布等牢固性，是否存在打折、脫出、松動、移位等表現；協助病人改變體位、叩背，協助病人排除氣道分泌物，實施預防反流誤吸、口腔護理等機械通氣及呼吸機相關護理措施；注意觀察病人有無嗆咳、惡心、嘔吐、腹脹等不良反應并及時處理。調整呼吸機管路長度，避免病人煩躁牽拉管道致脫出。

1.2.1.3 給予充分的人文關懷和心理支持 病人患病后多有情緒消沉、低落、絕望、煩躁等表現，機械通氣治療進一步加重了病人的心理負擔，護理過程中要關注病人的主觀感受，及時進行鼓勵和安慰，病人如有不適感，協助病人使用手勢或寫字板進行溝通，正確指導病人配合機械通氣和營養支持治療，以提高治療依從性。1.2.2 觀察組 在對照組常規護理措施基礎上進行eCASH 鎮靜鎮痛護理。

1.2.2.1 成立鎮痛、鎮靜管理小組 護士長擔任組長，小組成員包括主治醫師3 人、ICU 專科護士5 人，加強鎮靜、鎮痛技術護理管理培訓和考核，開展專項學習，積極落實精準鎮靜、鎮痛評分核查及基礎護理措施制度，早期、全面評估病人病情，取得病人家屬的理解和認同后，立即啟用eCASH 鎮靜鎮痛管理策略，并全程監督管理并實施；同時采取預約制探視法允許家屬探視，根據病人及家屬的要求適當增加探視次數和時間，給予病人足夠的情感支持，使病人配合治療。

1.2.2.2 優先鎮痛 入科評估病情后立即采取與對照組相同的瑞芬太尼鎮痛策略，觀察和記錄CPOT 評分動態變化，遵醫囑及時調整瑞芬太尼泵注劑量，維持CPOT 評分0～2 分。

1.2.2.3 最小化鎮靜 根據eCASH 理念調整鎮靜、鎮痛目標，評估病人CPOT≥2 分、RASS≥2 分后啟動鎮靜鎮痛治療程序。遵循安靜、舒適、合作的3C 原則選用右美托咪定代替咪達唑侖，負荷劑量為1 μg/kg，設置0.4～0.6 μg/（kg·h）持續靜脈泵注速度，每小時重新評估1 次，必要時縮短評估的間隔時間，確定是否繼續鎮靜治療。若RASS 評分≤?3 分則提示鎮靜過度，遵 醫 囑 減 少 右 美 托 咪 定 劑 量0.1～0.2 μg/（kg·h），若RASS 評分≥2 分則提示病人鎮靜不足，增加右美托咪定劑量0.1～0.2 μg/（kg·h）；調整劑量后，每隔0.5 h 再次進行鎮靜鎮痛評估，反復調整泵入劑量以達到RASS 評分在?1～0 分范圍控制目標以內，逐步撤離鎮靜藥物，以最小鎮靜劑量達到病人最大舒適度。若病人經3 次調整劑量后鎮靜鎮痛評分依然無法達到目標范圍，排除不可逆的因素后，則對病人進行全身評估，報告主管醫師查找病因并進行針對性處理。

1.2.2.4 提高舒適程度 在病人臉頰放置輕薄的皮膚保護膜，膠布固定，使用水膠體敷料覆蓋病人鼻胃管、氣管導管接觸皮膚部位預防鼻面部壓瘡；使用可移動的管道固定架妥善固定呼吸機管道，預防換藥、改變體位導致氣管導管刺激氣道黏膜而造成的不適；晨晚間護理時輕拍或者按摩病人受壓部位，每次10 min，協助病人放松全身肌肉，最大限度地提高舒適度。

1.2.2.5 人文關懷和情志護理 加強與病人、家屬之間溝通，注重非語言溝通，微笑面對病人，經常與病人握手，向其豎起大拇指等方式鼓勵病人；協同病人家屬做好安撫工作，消除病人的恐懼心理，協助病人建立晝夜時間概念；同時采用認知行為療法、主動傾聽、播放舒緩音樂等心理疏導方法幫助病人以樂觀的心態面對疾病，積極配合各項檢查和治療；病人清醒且自覺舒適時協助其進行早期功能鍛煉，平臥位進行被動、主動關節運動，手握握力球，指導病人進行深呼吸和有效咳嗽等措施積極鍛煉自身肌力。

1.3 評價指標 比較兩組病人護理后鎮靜達標時間、停鎮靜藥后清醒時間、轉機械通氣治療率、機械通氣時間、ICU 入住時間以及ICU 入住期間不良事件[如譫妄、血壓降低、心動過緩、呼吸機相關肺炎（VAP）等]的發生率。機械通氣時間為使用呼吸機輔助通氣的具體時長；譫妄發生率=譫妄發生例數/所觀察病人的總例數×100%，評價標準依據ICU 譫妄評估診斷表（Confusion Assessment Method for the ICU，CAM‐ICU)[4]；監測肺部影像學，觀察ICU 住院期間VAP 發生情況。1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0 統計軟件處理數據。定性資料以例數(%)表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態分布的定量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人護理干預后鎮靜效果比較（見表2）

表2 兩組護理干預后鎮靜效果比較

2.2 兩組不良反應發生情況比較（見表3）

表3 兩組護理干預后不良反應發生情況比較 單位：例

3 討論

3.1 基于eCASH 理念的護理在保持鎮痛效果的同時避免過度鎮靜 ICU 醫護人員在救治病人過程中不僅要監測其病情變化，還需關注病人情感及心理動態。機械通氣期間對于躁動、不能配合的病人常規進行鎮痛、鎮靜治療。目前，臨床鎮靜、鎮痛缺乏系統化的客觀評估方法，加之擔心病人機械通氣過程中出現嗆咳、脫管、人機對抗事件，往往持續輸注高濃度鎮靜、鎮痛藥物，導致過度鎮靜(RASS 評分≤?3 分)現象發生，病人會出現呼吸機依賴、脫機困難，一次性拔管率降低。此外，可導致胃腸道癥狀，加重病人不適感。eCASH理念則是序貫性的干預措施，強調臨床醫師盡可能調整藥物劑量，使鎮靜水平滴定至預先設定的目標，盡可能將病人意識和認知功能維持在平靜、舒適和配合的淺鎮靜狀態下，減少苯二氮?類藥物的用量，簡化并改進了鎮靜鎮痛護理管理策略[5]。澳大利亞和新西蘭重癥監護協會調查顯示，在機械通氣的前3 d 中，超過一半的病人存在深度鎮靜的記錄[6]。既往研究已經充分證實，過度鎮靜易引起呼吸機依賴、脫機困難，增加發生VAP 的風險，還對循環系統和消化系統造成不良影響，從而導致住院時間延長、醫療費用增加，甚至增加病人的病死率[7‐8]。本研究對比不同理念下鎮靜鎮痛治療相關數據，研究結果顯示，采用eCASH 理念的鎮靜鎮痛護理措施后，鎮靜所達目標時間雖有所延長，但停藥后清醒時間明顯縮短，由于人機抵抗、嗆咳等現象導致再轉機械通氣模式發生率明顯下降，總機械通氣時間明顯減少（均P＜0.05），可見基于該理念的護理方法保障了有效的鎮痛效果，病人清醒時舒適程度明顯提高。

3.2 基于eCASH 理念的護理有助于維持病人血壓穩定 重癥病人尤其合并感染性休克、外科手術（如食管癌根治術、胰腺癌根治術等）后病人血流動力學多不穩定，肝腎功能受影響，為保障治療期間有效鎮痛，多采用不經肝腎代謝的阿片類藥物瑞芬太尼以保護器官功能，本研究中對照組研究結果顯示，病人血壓降低發生率較高，分析其原因結合以往護理經驗不難發現，聯合咪達唑侖常因藥物協同作用導致過度鎮靜，護理人員常備用腎上腺素等血管活性藥物以恢復血壓穩定，且在一定程度上會掩蓋鎮痛效果；基于eCASH 理念的鎮靜、鎮痛管理則推薦右美托咪定替代方案，該藥物為α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮靜和鎮痛雙重作用。本研究結果顯示，觀察組護理過程中密切觀察病人血壓、心率變化，評估鎮靜鎮痛狀態，及時調節藥物用量，血壓下降發生率較對照組明顯下降（P＜0.05），有效保障了病人治療期間的血流動力學穩定。

3.3 基于eCASH 理念護理有助于降低病人ICU 譫妄發生率 譫妄是一種急性器質性腦病綜合征，多在手術后發作，以睡眠覺醒障礙為其典型臨床癥狀，亦可表現為認知、意識活動障礙，疼痛作為引發譫妄的關鍵因素，可沖破病人心理防線，導致焦慮、失眠、譫妄及神經內分泌改變，從而影響康復。2013 年PAD 指南在“躁動與鎮靜”方面提出“保持病人處于淺鎮靜狀態、RASS 在?2～0 分之間，有利于縮短重癥病人的氣管插管機械通氣時間，降低譫妄發生率并改善預后”。極力主張對病人實施淺鎮靜，認為淺鎮靜有助于縮短病人機械通氣時間。該指南推薦右美托咪定注射液作為首選鎮靜藥物，該藥物可激活藍斑核α2腎上腺素能受體及脊髓α 腎上腺素能受體，對譫妄起到預防和治療作用，易喚醒、效果好、不良反應少[9]。實現淺鎮靜目標的同時使病人感到舒適，可有效保留病人的認知功能，是淺鎮靜首選藥。研究表明，早期實行淺鎮靜能更好地降低呼吸機依賴及病人病死率[10]。同時，早期目標導向型鎮靜提倡個體化、程序化、滴定式、最小化鎮靜策略，有利于病人早期胃腸道功能恢復，有效降低譫妄發生率，有助于病人耐受氣管插管機械通氣治療、減少機械通氣時間，從而改善病人預后。本研究結果顯示，觀察組譫妄發生率明顯低于對照組(P＜0.05)，鎮靜效果明顯提高。

3.4 基于eCASH 理念的護理提供最大化人文關懷，有助于改進護理質量 基于eCASH 理念的鎮靜鎮痛護理措施是以病人(和家屬)為中心的舒適化淺鎮靜策略，在充分鎮痛的基礎上滴定式鎮靜，并給予最大化人文關懷，目的是使病人在任何時候都是平靜舒適的并且可以配合醫務人員和家人，這正符合ICU 醫護人員對于重癥病人的搶救要求。本研究將eCASH 理念應用到氣管插管機械通氣鎮靜鎮痛護理工作中，以病人為中心采取個體化、針對性和序貫性護理措施，護理過程中密切觀察病人生命體征狀況，及時解除引起病人不適的因素，淺鎮靜期間多與病人和家屬交流，緩解病人焦慮、不安等不良情緒，遵循3C 原則使病人處于平靜、舒適和配合的狀態，使得人文關懷最大化，而不是一味強調病人醫療安全予以深度鎮靜，取得了較滿意的護理效果。此外，eCASH 護理實施的關鍵在于改變護理的行為和文化，建立在多模式干預下，積極貫徹計劃、組織培訓、完善相關文書記錄與報告，避免可能的干預對病人造成損害，持續改進醫療護理服務質量。

4 小結

本研究對氣管插管機械通氣病人實施eCASH 理念指導下的護理管理措施，積極評估鎮靜鎮痛狀態，及時、個體化調整鎮靜藥物用量，治療期間病人血壓相對平穩，明顯降低譫妄發生率，機械通氣時間、ICU 停留時間明顯縮短，減少了醫療費用，降低了病死率，提高了病人和家屬的生活質量。