癡呆病人家庭照顧者行為激活療法研究進(jìn)展

劉 霖，宋 潔，姜倩倩，鹿笑寒，陳海雯

山東中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山東 250355

老年癡呆通常是指發(fā)生在老年人身上的,因腦部傷害或疾病所致的漸進(jìn)性的、明顯較正常老化的記憶、注意力、語(yǔ)言、解題能力等的認(rèn)知功能、行為及人格障礙綜合征[1]。隨著人口老齡化的發(fā)展，老年癡呆病人人數(shù)快速增長(zhǎng)，預(yù)計(jì)到2050 年我國(guó)老年癡呆病人數(shù)將會(huì)超過(guò)3 000 萬(wàn)人[2]。目前，該病尚無(wú)有效的治療手段，大多數(shù)病人由家人照顧，家庭照顧者承擔(dān)耗時(shí)、費(fèi)力的照顧任務(wù)，很少有閑暇時(shí)間。家庭照顧者可能因?yàn)椴∪说陌V呆狀況感到羞恥和尷尬，使得他們與朋友和其他家庭成員隔離開(kāi)來(lái)[3]，很少有時(shí)間從事愉快活動(dòng)。一個(gè)人從事愉快活動(dòng)的數(shù)量與情緒有關(guān)，癡呆病人家庭照顧者從事愉快活動(dòng)的數(shù)量較少，因而發(fā)生抑郁的比例較高，為30%～40%[4]。一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，癡呆家庭照顧者比非癡呆家庭照顧者壓力更大，遭受更嚴(yán)重的抑郁癥狀和身體健康問(wèn)題[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，行為激活（behavioral activation，BA）可以有效減輕或改善癡呆病人家庭照顧者的抑郁狀況，增進(jìn)身心健康水平，進(jìn)而提高其生活質(zhì)量[6]。本研究綜述國(guó)內(nèi)外行為激活療法在癡呆病人家庭照顧者中應(yīng)用現(xiàn)狀，以期為今后開(kāi)展癡呆病人家庭照顧者的行為激活療法提供參考。

1 行為激活的概念及理論基礎(chǔ)

行為激活一詞源自1973 年Lewinsohn 及其同事提出的“從事愉快活動(dòng)可以改善情緒”的理念，強(qiáng)調(diào)參與愉悅而積極的活動(dòng)可以幫助參與者重新發(fā)現(xiàn)其生活的愉悅特征，研究者應(yīng)幫助參與者發(fā)現(xiàn)并促進(jìn)他們感到愉悅或者滿足的行為。Lewinsohn[7]的早期強(qiáng)化剝奪精神病理學(xué)模型表明，條件正強(qiáng)化(response‐contingent positive reinforcement，RCPR)的減少會(huì)導(dǎo)致抑郁等消極情緒。基于該理論，Lewinsohn 和他的同事開(kāi)發(fā)了一種基于愉快事件安排的治療方法，以增加RCPR，減少抑郁情緒。Martell 等[8]在早期強(qiáng)化剝奪精神病理學(xué)模型的基礎(chǔ)上，關(guān)注抑郁癥的負(fù)強(qiáng)化作用，并將抑郁描述為一個(gè)循環(huán)，在這個(gè)循環(huán)中，個(gè)體努力逃避消極情緒引起的負(fù)面影響。逃避在短期內(nèi)會(huì)使負(fù)面情緒得到緩解，但個(gè)人并沒(méi)有解決可能導(dǎo)致抑郁的問(wèn)題。在這個(gè)循環(huán)中，個(gè)體繼續(xù)逃避，增加了經(jīng)歷更多負(fù)面事件的可能性。因此，通過(guò)行為激活為病人安排愉快和積極的活動(dòng)，幫助他們重新發(fā)現(xiàn)生活中愉快的方面，減輕負(fù)強(qiáng)化作用，打破抑郁癥的惡性循環(huán)，增加生活中的RCPR，使病人以積極的態(tài)度面對(duì)生活。

2 對(duì)癡呆病人家庭照顧者進(jìn)行行為激活療法的形式和內(nèi)容

2.1 愉快事件計(jì)劃（pleasant events program，PEP）治療干預(yù) PEP 改編自Lejuez 等[9]開(kāi)發(fā)的針對(duì)抑郁癥病人的治療手冊(cè)，并基于Lewinsohn 等[10]提出的增加積極的反應(yīng)‐條件環(huán)境強(qiáng)化行為原則，側(cè)重于增加參與愉快活動(dòng)的頻率和時(shí)間。癡呆病人家庭照顧者的PEP治療干預(yù)采取會(huì)議形式。前4 次面對(duì)面會(huì)議內(nèi)容包括：①采用日常活動(dòng)監(jiān)控表，監(jiān)控照顧者每天進(jìn)行的活動(dòng)；制定1 份正式的協(xié)議或“行為合同”，列出家人和朋友可以幫助創(chuàng)造健康環(huán)境的具體方式，創(chuàng)造一個(gè)支持健康行為的環(huán)境；②確定照顧者感興趣的活動(dòng)，將選擇的活動(dòng)在活動(dòng)難度等級(jí)排名表中按照難度從1(難度最小)排列到15(難度最大)，以識(shí)別潛在的活動(dòng)；③制定活動(dòng)層次結(jié)構(gòu)，將15 項(xiàng)活動(dòng)分為5 個(gè)等級(jí)，第一級(jí)別表示照顧者最想頻繁進(jìn)行的活動(dòng)，以此幫助照顧者優(yōu)先安排他們的活動(dòng)；④基于活動(dòng)層次結(jié)構(gòu)創(chuàng)建主活動(dòng)日志，并從中選擇感興趣的活動(dòng)作為本周的目標(biāo)。照顧者選擇參與選定活動(dòng)的次數(shù)和每次持續(xù)的時(shí)間，采用行為檢查表記錄每天活動(dòng)的進(jìn)度，并采用獎(jiǎng)勵(lì)列表列出完成每周目標(biāo)可能獲得的獎(jiǎng)勵(lì)。第5 次、第6 次會(huì)議通過(guò)電話隨訪進(jìn)行，主要內(nèi)容是行為激活的延續(xù)。PEP 采用面對(duì)面的會(huì)議和電話形式干預(yù)，耗時(shí)相對(duì)較短，癡呆病人家庭照顧者易于接受，有利于提高積極的情感和認(rèn)知，減少消極情感。

2.2 團(tuán)體療法治療干預(yù) 有研究表明，團(tuán)體療法能有效增強(qiáng)行為激活療效[11]，常采用面對(duì)面進(jìn)行的方式，主要干預(yù)內(nèi)容包括：①向照顧者提供愉快的活動(dòng)日志，并采用日常活動(dòng)監(jiān)控表對(duì)照顧者的日常活動(dòng)以及活動(dòng)的參與度進(jìn)行監(jiān)測(cè)；②檢查上一節(jié)課的作業(yè)并討論參與愉快事件的重要性，提供如何增加愉快活動(dòng)的教育，鼓勵(lì)照顧者參與他們感興趣且非常重要的活動(dòng)；③解決照顧者在進(jìn)行愉快活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)的問(wèn)題，并教給照顧者如何識(shí)別問(wèn)題行為，討論問(wèn)題行為的觸發(fā)因素以及如何避免問(wèn)題行為；④教授照顧者行為矯正技巧，幫助照顧者設(shè)定目標(biāo)并提供改變問(wèn)題行為的方法；⑤幫助照顧者復(fù)習(xí)所學(xué)課程，為將來(lái)如何繼續(xù)使用這些新技能提供指導(dǎo)。團(tuán)體療法每節(jié)課結(jié)束后治療師都會(huì)為照顧者布置家庭作業(yè)，并在下節(jié)課進(jìn)行檢查。團(tuán)體療法能夠使照顧者養(yǎng)成良好的健康行為，減輕孤獨(dú)感，并改善情緒，同時(shí)提高社交技能、溝通能力以及自信心。其局限性在于照顧者需要長(zhǎng)時(shí)間為癡呆病人提供照顧而不能離開(kāi)家，因此很難準(zhǔn)時(shí)參加每個(gè)療程，影響干預(yù)效果。

2.3 家庭作業(yè)療法干預(yù) 家庭作業(yè)療法作為癡呆病人家庭照顧者愉快事件療法、團(tuán)體療法的輔助療法，可以采取面對(duì)面或者電話的形式進(jìn)行干預(yù)。治療師可在每節(jié)課結(jié)束時(shí)根據(jù)課堂內(nèi)容為照顧者安排日常活動(dòng)日志等家庭作業(yè)，使照顧者將課堂上學(xué)到的技巧應(yīng)用到日常生活中，并在下節(jié)課開(kāi)始時(shí)對(duì)作業(yè)進(jìn)行回顧和總結(jié)，解決照顧者在完成家庭作業(yè)時(shí)遇到的困難。家庭作業(yè)療法可以幫助照顧者在治療結(jié)束后，仍然可以獨(dú)立使用特定的認(rèn)知行為技能，以減輕抑郁癥狀[12]。家庭作業(yè)療法提高了照顧者在日常生活中運(yùn)用知識(shí)的能力，防止抑郁的復(fù)發(fā)，使治療具有延續(xù)性。其局限性在于：當(dāng)治療師設(shè)定的目標(biāo)不切實(shí)際、病人的能力與任務(wù)的難度不匹配、病人缺乏責(zé)任感以及缺乏環(huán)境支持時(shí)，會(huì)出現(xiàn)依從性差的情況。

2.4 閱讀療法干預(yù) 閱讀療法是一種自我管理的治療方法，照顧者可通過(guò)閱讀書(shū)籍來(lái)緩解某種心理問(wèn)題。閱讀療法[13‐14]可以采用電話或者面對(duì)面的干預(yù)，常與團(tuán)體療法和家庭作業(yè)療法配合進(jìn)行。治療師對(duì)照顧者進(jìn)行干預(yù)時(shí)，會(huì)向照顧者提供工作手冊(cè)和閱讀材料，并要求照顧者在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)閱讀。在此期間，治療師定時(shí)發(fā)郵件或者打電話，詢問(wèn)照顧者過(guò)去1 周內(nèi)閱讀的內(nèi)容，并簡(jiǎn)要說(shuō)明相關(guān)閱讀材料的有用性，以監(jiān)測(cè)照顧者病情。閱讀療法不需要照顧者頻繁到達(dá)治療場(chǎng)所，可以幫助那些無(wú)力負(fù)擔(dān)更傳統(tǒng)、更昂貴治療方式的家庭照顧者。行為激活閱讀療法屬于個(gè)性化干預(yù)措施，可以解決照顧者理解和記憶方面的差異，其局限性在于該項(xiàng)干預(yù)措施要求具有閱讀能力、視覺(jué)敏銳度和集中注意力，不適用于所有的照顧者。

3 對(duì)癡呆病人家庭照顧者進(jìn)行行為激活療法的效果

3.1 減少負(fù)面情緒 一項(xiàng)薈萃分析表明，行為激活能夠有效減少癡呆病人家庭照顧者的抑郁、憤怒、焦慮、緊張等負(fù)面情緒[6]。Au 等[15]采用盲法，探討以愉快事件療法為基礎(chǔ)的電話管理行為激活干預(yù)的心理教育（telephone‐administered psycho‐education with behavioral activation intervention，TBA）對(duì)癡呆病人家庭照顧者的影響。96 名癡呆病人家庭照顧者隨機(jī)分為T(mén)BA 組（n=56）和基于電話管理的心理教育組（telephone‐based psycho‐education with general monitoring，TGM）（n=55），兩組均接受4 周的心理教育和8 次雙周會(huì)議；結(jié)果顯示，與TGM 組相比，TBA 組照顧者的抑郁癥狀明顯減輕。該研究采用電話形式有針對(duì)性地解決每位照顧者提出的問(wèn)題，并且干預(yù)安排在照顧者方便的時(shí)間進(jìn)行，提高了照顧的可獲得性和可持續(xù)性。其局限性在于隨訪時(shí)間較短，無(wú)法測(cè)試干預(yù)的長(zhǎng)期效果，且行為激活只對(duì)有輕度抑郁癥狀的照顧者有效。行為激活鼓勵(lì)照顧者參與能帶來(lái)積極情緒變化的活動(dòng)，發(fā)展溝通技能，使照顧者沉浸在愉悅的環(huán)境中，從而減輕了照顧者的抑郁情緒。Coon 等[14]將169 名50 歲及以上的癡呆病人女性家庭照顧者，隨機(jī)分配到憤怒管理組、抑郁管理組、等候名單對(duì)照組，等候名單對(duì)照組僅采用團(tuán)體療法，憤怒管理組在團(tuán)體療法基礎(chǔ)上采用家庭作業(yè)療法和閱讀療法；抑郁管理組在團(tuán)體療法基礎(chǔ)上采用愉快事件療法。在憤怒管理組中討論照顧者沮喪的來(lái)源，并教授基本的放松技巧，以及通過(guò)放松日志監(jiān)控放松技巧的使用，重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到發(fā)展自信技能上；在抑郁管理組中，教給照顧者了解情緒和愉快事件之間的關(guān)系，采用自我監(jiān)控技術(shù)評(píng)估自己的情緒和參與的愉快事件，并開(kāi)發(fā)可以增加日常愉快活動(dòng)的個(gè)性化列表，最后側(cè)重于如何在未來(lái)保持參與愉快活動(dòng)的積極性；而等候名單對(duì)照組中照顧者只接受初步評(píng)估，在3～4 個(gè)月后接受第2 次完整評(píng)估；結(jié)果顯示，與等待名單對(duì)照組比較，憤怒管理組和抑郁管理組照顧者的憤怒、敵意和抑郁水平降低。Steffen 等[13]采用單盲隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)，將74 名癡呆病人女性家庭照顧者隨機(jī)分為行為輔導(dǎo)組和基礎(chǔ)教育組，評(píng)估以愉快事件療法和家庭作業(yè)療法為基礎(chǔ)的行為輔導(dǎo)對(duì)照顧者的影響；在行為輔導(dǎo)組中，使用視頻教學(xué)材料、工作簿和電話，指導(dǎo)照顧者學(xué)習(xí)針對(duì)破壞性行為的管理，安排愉快的事件和放松訓(xùn)練，治療師給照顧者布置家庭作業(yè)，然后檢查其完成情況以及完成的依從性；在基礎(chǔ)教育組中，使用信息和支持干預(yù)措施；結(jié)果顯示，與基礎(chǔ)教育組相比，行為輔導(dǎo)組照顧者的焦慮情緒明顯減輕。Bourgeois 等[16]將63 名癡呆病人家庭照顧者分為自我改變組、病人改變組和對(duì)照組，評(píng)估以愉快事件療法為基礎(chǔ)的自我改變組與病人改變組干預(yù)的相對(duì)有效性；自我改變組的主要干預(yù)內(nèi)容為增加愉快事件、解決問(wèn)題和放松技巧的教學(xué)演示，病人改變組的主要干預(yù)內(nèi)容為與癡呆癥癥狀相關(guān)的一般行為原則的教學(xué)演示，而對(duì)照組進(jìn)行癡呆癥家庭適應(yīng)階段的教學(xué)演示；結(jié)果顯示，兩個(gè)干預(yù)組中的照顧者緊張情緒明顯低于對(duì)照組。行為激活減輕負(fù)面情緒的原因可能是照顧者參與他們感到愉快的活動(dòng)并增加參加愉快活動(dòng)的頻率，緩沖了照顧者在照顧癡呆病人過(guò)程中產(chǎn)生的消極情緒，并且將負(fù)面情緒進(jìn)行轉(zhuǎn)移。行為激活提高了照顧者的溝通技巧，鼓勵(lì)照顧者走出家門(mén)，使他們通過(guò)社會(huì)互動(dòng)獲得正強(qiáng)化。

3.2 緩解睡眠障礙 睡眠障礙是癡呆照顧者中常見(jiàn)的的一種心理學(xué)癥狀。癡呆病人的夜間行為、睡眠規(guī)律的中斷、照顧者負(fù)擔(dān)以及抑郁癥狀都會(huì)影響照顧者的睡眠質(zhì)量[17]。Mausbach 等[18]評(píng)估了108 名癡呆病人配偶在過(guò)去1 個(gè)月的社交和娛樂(lè)活動(dòng)經(jīng)歷，以及他們對(duì)社交和娛樂(lè)活動(dòng)受限制程度的感知，并根據(jù)照顧者所報(bào)告的愉快活動(dòng)和活動(dòng)限制將照顧者分為3 組:高愉快事件+低活動(dòng)限制組(n=28)、高愉快事件+高活動(dòng)限制或低愉快事件+低活動(dòng)限制組(n=43)、低愉快事件+高活動(dòng)限制組(n=37)；結(jié)果表明，低愉快事件+高活動(dòng)限制組照顧者的睡眠障礙明顯多于高愉快事件+低活動(dòng)限制組。其原因可能是：白天的愉快活動(dòng)提高了照顧者的社交能力，有助于維持良好的睡眠規(guī)律和晝夜節(jié)律，并且愉快事件能夠減輕抑郁癥狀，增加正向情感，從而提高睡眠質(zhì)量。該研究的局限性在于僅評(píng)估了癡呆病人家庭照顧者為其配偶的情況，該研究可能不適用于其他癡呆病人家庭照顧者或其他照顧者人群。

3.3 降低罹患心血管疾病風(fēng)險(xiǎn) 盡管行為激活最初的設(shè)計(jì)目的是為了減輕抑郁癥狀，但也可以減輕照顧者患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。Moore 等[19]采用PEP 療法和家庭作業(yè)療法將100 名癡呆家庭照顧者隨機(jī)分為PEP干預(yù)組和信息支持對(duì)照組，結(jié)果表明，行為激活能有效降低照顧者白細(xì)胞介素‐6 的水平，進(jìn)而降低照顧者患有心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。而Von K?nel[20]進(jìn)行的一項(xiàng)關(guān)于癡呆照顧壓力對(duì)照顧者健康影響的縱向研究表明，癡呆病人家庭照顧者的血漿白介素‐6 和D‐二聚體水平更高，進(jìn)而導(dǎo)致心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加。另有研究表明，抑郁癥狀與白細(xì)胞介素‐6 和D‐二聚體有關(guān)，抑郁癥狀的出現(xiàn)增加了照顧者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)[21‐22]。Moore 等[19]研究的局限性在于沒(méi)有評(píng)估照顧者使用藥物的情況，可能會(huì)影響研究結(jié)果，并且沒(méi)有對(duì)照顧者家庭作業(yè)的依從性進(jìn)行徹底的評(píng)估。此外，Chattillion 等[23]研究顯示，與參與低水平愉快事件且高水平活動(dòng)限制和任何其他愉快事件和活動(dòng)限制組合的照顧者相比，參與高水平愉快事件且低水平活動(dòng)限制的癡呆病人家庭照顧者血壓更低。以上研究表明，行為激活能夠通過(guò)降低白細(xì)胞介素‐6 的水平和血壓水平，或者通過(guò)有效減輕照顧者的抑郁癥狀，降低白細(xì)胞介素‐6 和D‐二聚體水平，從而降低心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。原因是參與愉快活動(dòng)為照顧者提供“喘息”機(jī)會(huì)，誘發(fā)積極的情緒并減輕壓力，同時(shí)愉快活動(dòng)也可以作為“恢復(fù)者”，促進(jìn)照顧者從壓力中恢復(fù)，進(jìn)而降低照顧者患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

4 小結(jié)

行為激活療法作為認(rèn)知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）的一種類別，更關(guān)注于病人行為方式的改變。行為激活具有相對(duì)簡(jiǎn)單、省時(shí)的優(yōu)點(diǎn)，且不需要參與者或治療師具有復(fù)雜的技能。行為激活可以通過(guò)電話進(jìn)行愉快事件計(jì)劃、閱讀療法、家庭作業(yè)等干預(yù)，也可以通過(guò)面對(duì)面進(jìn)行團(tuán)體療法干預(yù)，來(lái)改善癡呆病人家庭照顧者的抑郁癥狀，緩解焦慮、憤怒、緊張等負(fù)面情緒，減輕睡眠障礙，減少罹患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。由于行為激活缺乏統(tǒng)一的治療保真度測(cè)量工具，即是否按預(yù)期實(shí)施干預(yù)程度的測(cè)量工具，可能會(huì)造成研究之間的差異永久化。未來(lái)的研究應(yīng)開(kāi)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)的治療保真度工具，用于評(píng)估行為激活研究的治療保真度[6]。目前，對(duì)于癡呆病人家庭照顧者進(jìn)行行為激活干預(yù)的研究還處于初級(jí)階段，且干預(yù)機(jī)制尚不明確，一些行為激活的干預(yù)措施，如應(yīng)用程序干預(yù)，只應(yīng)用于抑郁癥病人，尚未應(yīng)用于癡呆病人家庭照顧者干預(yù)，這為今后開(kāi)展行為激活研究具有一定啟發(fā)意義。