勵?協夫曼言語訓練對腦梗死病人吞咽功能、嗓音質量和日常生活能力的影響

張有文，楊 凌，白岫丹，張隴平，成連春，肖文鈴，潘春柳，陳 杰，羅雨田，李星宇，李寶珍*，姚晚俠*

1.西安交通大學第一附屬醫院，陜西 710061；2.漢中市中心醫院；3.廣州華立科技職業學院；4.深圳市薩米醫療中心；5.Columbia University in the City of New York；6.西安市第九醫院

隨著人們生活水平的提高及人口老齡化，腦梗死 的發病率逐漸增加。腦梗死是由于病人腦部動脈血管發生粥樣硬化導致血栓形成，造成腦部組織血流灌注不足缺血、缺氧、受損后出現的一系列癥狀和體征，嚴重者可引起昏迷[1]。吞咽功能障礙是腦梗死病人最常見的并發癥，影響病人的營養狀況、康復效果及生活質量[2]。吞咽障礙病人常伴隨嗓音質量改變，甚至出現嗓音功能障礙等癥狀。由于吞咽功能和嗓音的發出均用到唇、舌、齒和喉等相同的器官，故嗓音測評能間接反映病人的吞咽功能[3‐4]。目前，腦梗死并發吞咽障礙及嗓音障礙仍然是臨床面臨的重點和難點問題，尚未形成統一、規范化的干預方法。因此，探討行之有效且系統規范化的臨床干預途徑及方法對于改善腦梗死病人的預后和生活質量非常必要。勵‐協夫曼言語訓練（Lee Silverman voice treatment，LSVT）是20 世紀80年代針對帕金森病人的一項言語訓練技術，對帕金森癥療效顯著，主要通過呼吸控制及高強度訓練增強病人發聲能力和聲音質量，進而改善吞咽障礙病人的發聲功能和言語功能[5‐8]。本研究將LSVT 干預應用于腦梗死后吞咽障礙病人的護理中，增強了病人的吞咽功能，改善了嗓音質量，提高了日常生活能力，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取某三級甲等醫院2019 年1 月1 日—2020 年12 月31 日收治的210 例腦梗死后吞咽障礙病人作為研究對象，按照隨機數字表法隨機分為觀察組和對照組，各105 例。兩組病人一般資料和聲音特點比較差異無統計學意義（見表1）。病人均簽署知情同意書，該研究方案已得到醫院倫理委員會批準。納入標準：①經腦部CT 或MRI 檢查后符合《各類腦血管疾病診斷要點》中關于腦梗死的診斷標準[9]；②意識清楚，可以用漢語交流，愿意配合干預的病人；③有明顯吞咽障礙癥狀者；④知情同意并填寫書面的知情同意書。排除標準：①既往有顱內出血或者腦卒中史；②存在神經系統疾病或嚴重精神疾病者；③患有其他影響口腔/吞咽功能疾病，如聲帶小結、胃食管反流、喉癌等；④伴有心、肝、肺、腎等重要臟器嚴重功能不全者；⑤腦梗死后并發認知功能障礙者。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 護理干預

1.2.1.1 對照組干預方法 給予神經科常規言語干預訓練，包括呼吸控制、發聲、語速、音量、舌唇運動及韻律等；每周訓練4 次，每次40～50 min，持續3 個月。

1.2.1.2 觀察組干預方法 在對照組基礎上實施LSVT訓練[10]，由專職康復治療師和專科護士共同完成。干預方式：在完成常規言語干預后安排病人在獨立的房間內接受LSVT 干預，每周訓練4 次，每次40～50 min，持續3 個月。具體訓練內容：①元音發音持續時長訓練，即指導病人先進行深呼吸，憋住氣再進行盡可能長時間的元音（a:）發音訓練；②訓練病人發音的最大基頻范圍，即先發出盡可能低的音調聲音，再發出盡可能高的音調聲音，每次訓練最少重復10 次；③訓練病人的階梯式聲強，即讓病人逐漸從朗讀單詞過渡至短語、句子、段落以及日常會話等階梯式的聲強訓練；④要求病人按照康復師指導方法，在家進行自主練習，每天最少訓練1 次，以維持干預效果。

1.2.2 效果評價

1.2.2.1 吞咽功能 采取洼田飲水試驗[11]對所有病人干預前后的吞咽功能進行測評。方法：指導病人端坐，觀察病人飲用溫開水30 mL 所用時長及發生嗆咳的情況。吞咽功能分為5 級，等級越高表示病人吞咽功能越差。1 級：病人可以順利一次性完成30 mL 溫開水吞咽；2 級：病人2 次或以上次數才能將30 mL 溫開水吞咽完成且不發生嗆咳；3 級：病人可以1 次將30 mL溫開水咽下但發生嗆咳；4 級：病人需分2 次或以上次數將30 mL 溫開水咽下且嗆咳；5 級：病人無法將30 mL溫開水全部吞咽且頻繁發生嗆咳。

1.2.2.2 嗓音質量 目前臨床上測評嗓音障礙的量表包括GRBAS 嗓音量表[12]和嗓音障礙指數(Voice Handicap Index，VHI)量表[13]等。GRBAS 嗓音量表包括總嘶啞度、粗糙度、氣息度、無力度以及緊張度5 個維度，每個維度分4 個等級，0 級表示正常，1 級表示輕度異常，2 級表示中度異常，3 級表示重度異常。VHI可評價病人的嗓音障礙程度，包括生理、情感、功能3個維度，每個維度包括10個問題，每個維度滿分40分，量表總分為120 分。病人某個維度的評分越高，代表病人的嗓音障礙對病人該維度的影響越大。

1.2.2.3 日常生活能力 采取Barthel 量表[14]分別于干預前及干預后3個月對兩組病人日常活動能力進行測評，Barhel量表包括進食、洗漱等10個項目，評分≤40分，說明病人存在嚴重的功能障礙，已完全喪失獨立生活自理能力；評分41～60 分為中等，說明病人存在中度功能障礙，需要幫助才能完成日常生活活動；評分＞60 分為良好，說明病人存在輕度功能障礙，能獨立完成自身的日常生活活動。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS 23.0 進行統計學分析。正態分布定量資料以均數±標準差（±s）表示，進行成組t檢驗、配對t檢驗。定性資料以例數及率描述，進行χ2檢驗。統計推斷的檢驗水準α=0.05（雙側檢驗）。

2 結果

2.1 兩組病人干預前后吞咽功能比較（見表2）

表2 兩組病人吞咽功能比較（±s） 單位：級

表2 兩組病人吞咽功能比較（±s） 單位：級

組別觀察組對照組t 值P例數105 105干預前3.56±0.35 3.48±0.40 1.542＞0.05干預3 個月后1.09±0.22 2.35±0.35?31.232＜0.001 t 值66.605 50.344 P＜0.001＜0.001

2.2 兩組病人干預前后嗓音質量比較（見表3）

表3 兩組病人嗓音質量比較（±s） 單位：級

表3 兩組病人嗓音質量比較（±s） 單位：級

組別觀察組例數105對照組105時間干預前干預3 個月后t 值P干預前干預3 個月后t 值P t 值（兩組干預前）P（兩組干預前）t 值（兩組干預3 個月后）P（兩組干預3 個月后）總嘶啞度1.91±0.75 1.22±0.54 4.979＜0.001 1.89±0.65 1.48±0.64 3.044＜0.01 0.206＞0.05?3.182＜0.01粗糙度1.87±0.67 1.21±0.42 8.899＜0.001 1.84±0.57 1.38±0.46 13.467＜0.001 0.349＞0.05?2.797＜0.01氣息度0.99±0.21 0.46±0.18 14.292＜0.001 1.01±0.24 0.68±0.26 16.907＜0.001?0.643＞0.05?7.129＜0.001無力度0.89±0.21 0.51±0.17 17.699＜0.001 0.91±0.19 0.71±0.19 10.247＜0.001?0.724＞0.05?8.038＜0.001緊張度1.75±0.33 1.11±0.24 9.644＜0.001 1.81±0.42 1.35±0.32 18.854＜0.001?1.151＞0.05?6.148＜0.001

2.3 兩組病人VHI 評分比較（見表4）

表4 兩組病人VHI 評分比較（±s） 單位：分

表4 兩組病人VHI 評分比較（±s） 單位：分

組別觀察組例數105對照組105時間干預前干預3 個月后t 值P干預前干預3 個月后t 值P t 值（兩組干預前）P（兩組干預前）t 值（兩組干預3 個月后）P（兩組干預3 個月后）總分74.26±12.47 54.72±8.13 12.705＜0.001 73.15±11.95 65.82±11.34 4.095＜0.001 0.659＞0.05?8.152＜0.001功能23.44±2.14 18.62±2.02 38.890＜0.001 22.82±2.22 21.72±2.23 6.060＜0.001 2.060＜0.05?10.557＜0.001生理21.51±2.42 17.18±1.82 13.610＜0.001 21.61±2.34 19.50±2.12 4.350＜0.001?0.304＞0.05?8.508＜0.001情感26.01±3.62 18.12±2.71 28.978＜0.001 25.92±3.25 22.53±2.73 7.585＜0.001 0.190＞0.05?11.748＜0.001

2.4 兩組病人Barthel 指數比較（見表5）

表5 兩組病人Barthel 指數比較（±s） 單位：分

表5 兩組病人Barthel 指數比較（±s） 單位：分

組別觀察組對照組t 值P例數105 105干預前45.55±8.57 46.16±9.61?0.485＞0.05干預3 個月后66.48±9.13 55.31±8.53 9.161＜0.001 t 值?19.586?5.638 P＜0.001＜0.001

3 討論

3.1 LSVT 能提高腦梗死后吞咽障礙病人的吞咽功能 腦梗死并發吞咽障礙及嗓音障礙問題到目前為止還是臨床急需解決的難題，本研究采用LSVT 干預對腦梗死病人進行康復訓練，取得了比較理想的效果。吞咽與嗓音障礙之間的關系在帕金森疾病中研究較多，冷方達等[15‐16]研究結果以嗓音質量作為病人吞咽障礙的預測指標的特異度高達90%，且證實嗓音訓練可以改善帕金森或腦梗死等疾病所致的吞咽功能障礙。本研究結果研究顯示：干預3 個月后兩組病人的吞咽功能較干預前明顯改善，且觀察組改善程度優于對照組（P＜0.05），與冷方達等[15‐16]研究結果相同。LSVT 干預主要通過呼吸控制及高強度訓練增強病人發聲運動能力和提高病人音量，從而改善吞咽障礙病人的發聲運動障礙和言語功能。LSVT 干預通過強化和提升病人的喉內外肌、呼吸系統以及共鳴系統的功能，嗓音訓練促進病人的聲帶閉合時，也帶動了病人吞咽肌群的協調收縮以及咽喉部肌肉的活動能力，從而幫助病人更好地恢復吞咽功能。

3.2 LSVT 能提高腦梗死后吞咽障礙病人的言語功能和嗓音質量 腦梗死后發生吞咽障礙的病人常存在言語運動障礙，累及病人的口腔、咽喉部以及顎肌，導致喉部和聲帶震顫、呼吸紊亂以及下頜關節運動障礙等，進而出現發音模糊、顫抖、音調陰沉和語速變慢等癥狀[17]。因為吞咽功能和嗓音發出均用到唇、舌、齒和喉等相同的器官，故嗓音測評能反映病人的吞咽功能[18]。本研究采用GRBAS 嗓音量表和VHI 對病人進行言語功能和嗓音質量測評，結果顯示，干預3 個月后兩組病人GRBAS 嗓音量表評級以及VHI 評分明顯優于干預前，且觀察組評級及評分優于對照組（P＜0.01）。說明對腦梗死后吞咽障礙病人進行LSVT 訓練有助于改善病人的言語功能和嗓音質量。

3.3 LSVT 能改善腦梗死后吞咽障礙病人的日常生活能力 本研究結果顯示，觀察組干預后的日常生活活動能力明顯優于對照組，說明LSVT 的嗓音和言語訓練有助于改善及提高病人的吞咽功能，繼而改善病人的日常生活活動能力。分析其原因：嗓音訓練能夠通過強化訓練的方法鍛煉并提升病人的喉內外肌、呼吸系統以及共鳴系統等發音系統的功能，病人吞咽肌群協調收縮以及咽喉部肌肉的活動能力增強，吞咽功能、日常生活活動能力隨之提高。楊美芳等[19]研究證實，LSVT 訓練可以改善帕金森病人的聲學功能，幫助病人恢復和維持交流能力。本研究結果與楊美芳等的研究結果一致。證明LSVT 比常規語言干預效果更加明顯，主要因為LSVT 干預重點關注病人的發聲力度和響度，訓練病人用力發聲能力，強調病人感知自身發聲時的力度和響度，增加病人的聲帶內收運動能力以及喉肌和呼吸肌運動能力；本研究要求病人盡量提升說話音量，重點克服高級神經功能障礙所致的言語障礙以及自身感覺障礙，從而提升整體發聲系統的功能。本研究結果和李詠雪等[20‐21]的研究結果相近，表明經過3 個月LSVT 訓練后，病人的吞咽功能改善后生活能力也得到提高。

4 小結

勵‐協夫曼言語訓練法不但可提高腦梗死后吞咽障礙病人的言語功能和嗓音質量，而且還可以改善病人的吞咽功能，提高其日常生活能力及生活質量。