同步腹腔鏡肝切除聯合脾切除術治療原發性肝癌并發肝硬化性脾功能亢進的初步研究

易波，唐才喜，朱澤民，陳迅，徐濤，萬健，趙志堅

（中南大學湘雅醫學院附屬株洲醫院 肝膽胰中心，湖南 株洲 412007）

由肝硬化引發的原發性肝細胞癌（簡稱肝癌）在臨床上較為常見，這類肝癌患者多伴有肝硬化性脾功能亢進[1-3]。既往多項指南認為肝癌合并肝硬化性脾功能亢進不可行根治性肝癌切除術，以降低圍手術期病死率及并發癥發生率[4-6]。然而，隨著圍手術期管理理念的改進、腹腔鏡技術的革新、重癥醫學的迅速發展、加速康復外科理念的運用等，腹腔鏡肝切除術及脾切除術均逐漸成熟和規范，越來越多的研究聚焦于改善肝硬化患者肝功能。故此，同期行肝切除術聯合脾切除術逐漸開始應用于肝癌合并肝硬化性脾功能亢進的綜合治療中[7-9]。為探討同步腹腔鏡肝切除聯合脾切除術治療原發性肝癌并發肝硬化性脾功能亢進的安全性和有效性，本研究對2017 年1 月至2020 年6 月在中南大學湘雅醫學院附屬株洲醫院接受同步腹腔鏡肝切除聯合脾切除術的15例原發性肝癌并發肝硬化性脾功能亢進患者進行回顧性對比研究，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

15例患者中，男10例，女5例，年齡30～85歲，平均（56.67±13.24）歲，根據中國肝癌分期方案（China liver cancer staging，CNLC）[10]腫瘤分期為I期8例（Ia期3例+Ib期5例）、IIa期7例。患者納入標準：（1）經手術病理診斷，確診原發性肝細胞癌；（2）經肝功能、影像學檢測，證實為肝硬化，伴有門靜脈高壓引起的脾功能亢進；（3）年齡≥18歲；（4）具備腹腔鏡肝切除術、脾切除術指征；（5）臨床資料保存完整。排除標準：（1）合并嚴重感染；（2）合并其他惡性腫瘤；（3）合并凝血功能障礙；（4）合并糖尿病、高血壓等慢性基礎疾病；（5）存在精神障礙或意識障礙。其中，脾功能亢進定義為脾腫大（脾臟最長徑＞15 cm）伴有血細胞減少（一系或多系），排除其他血液系統疾病[6，11]；手術指征為中重度脾功能亢進（血小板＜7.0×109/L）[11-12]。

1.2 手術方法

所有患者均實施同步腹腔鏡肝切除聯合脾切除術，選擇氣管插管全身麻醉，體位為頭高腳低仰臥位，雙下肢分開，呈大字形。于患者臍下緣作1 cm觀察孔，建立人工氣腹，將腹腔鏡置入，對腹腔進行探查，分別于右腹直肌外側緣臍孔水平位置、腹部正中線偏左2 cm處作主操作孔和副操作孔，置入手術器械。將胃膜囊打開，離斷脾胃韌帶，對脾動脈主干、脾結腸韌帶、脾腎韌帶、脾膈韌帶進行分離、結扎，對脾蒂進行離斷，將脾臟游離切除，經主操作孔取出，再依次離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、冠狀韌帶，充分游離肝臟，采用電刀距腫瘤2 cm處作預切線，采用超聲刀沿預切線切開肝組織，對血管予以縫扎，至近第二肝門處，采用切割器完整切除肝腫瘤，裝入標本袋中取出，電凝止血，縫合肝切面，撤出手術器械，關閉人工氣腹，留置引流管，關閉切口。

1.3 觀察指標

統計患者的手術情況（包括手術時間、術中出血量）、術后并發癥發生率、術后恢復時間（包括術后引流管拔除時間、下床活動時間）、住院時間，比較術后12 h、24 h、36 h、48 h患者的疼痛評分，比較術前、術后患者的免疫功能指標（包括CD3、CD4/CD8）、營養狀況指標（包括血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白）、肝功能指標（包括AST、ALT、TBIL）、凝血功能指標（包括TT、PT、APTT）、生活質量評分。術后患者每3～6個月隨訪一次，以肝臟CT或MRI判定肝臟局部復發轉移情況，隨訪時間截止至2020年12月，統計患者的客觀緩解率。

客觀緩解率=CR+PR，具體評價標準為：（1）完全緩解（CR）：腫瘤病灶完全切除后無新發病灶出現；（2）部分緩解（PR）：腫瘤病灶縮小≥50%；（3）穩定（SD）：腫瘤病灶縮小＜50%或增大＜25%；（4）進展（PD）：腫瘤病灶增大≥25%，或有新發病灶出現。

疼痛評分：于術后12 h、24 h、36 h、48 h，采用視覺模擬評分法（VAS）評估，VAS評分分值最高10分，最低0分，0分表示無疼痛，10分疼痛劇烈而無法耐受，得分越高，疼痛感越強烈。

生活質量評分：采用WHO制訂的QOL簡表評估[13]，量表分為生理、心理、環境、社會關系，單項最低0分，最高100分，得分越高生活質量越好。

1.4 統計學分析

應用SPSS 26.0進行統計學分析。計數資料表示為[例（%）]，行χ2檢驗；計量資料表示為（），兩組數據行t檢驗，兩組以上數據行F檢驗。P＜0.05表示有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況、術后恢復時間、住院時間、術后并發癥發生情況

15 例患者手術時間為170～239 min，平均（204.57±18.42）min；術中出血量為91～148 mL，平均（118.24±19.15）mL；術后引流管拔除時間為1～4 d，平均（2.43±0.69）d；術后下床活動時間為3～5 d，平均（3.97±0.58）d；住院時間為8～14 d，平均（10.91±2.37）d。手術后，15例患者中，3例患者出現輕度并發癥，均經保守對癥治療后痊愈，其中1例皮下血腫+胸腔積液，1例胸腔積液+術后腹水，1例單純腹水，并發癥發生率為20%，無腹腔出血等嚴重并發癥發生。

2.2 術后不同時間點的疼痛評分比較

術后12 h、24 h、36 h、48 h，患者的疼痛評分逐漸降低[（3.46±0.51）vs（2.92±0.45）vs（2.49±0.37）vs（2.10±0.34）]，組間比較有統計學差異（P=0.006）。

2.3 手術前后患者免疫功能指標、營養狀況指標、肝功能指標、凝血功能指標比較

術后1周，患者的CD3、CD4/CD8、血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白、AST、ALT、TBIL、TT、PT、APTT與手術前相比均無明顯改變（P＞0.05）。見表1～2。

表1 術前后患者免疫功能指標、營養狀況指標比較（）

表1 術前后患者免疫功能指標、營養狀況指標比較（）

2.4 術前、術后患者生活質量評分比較

術后1 個月，患者各方面的生活質量評分均高于手術前（P＜0.05）。見表3。

表3 術前、術后患者的生活質量評分比較（）

表3 術前、術后患者的生活質量評分比較（）

2.5 腫瘤學隨訪觀察

截至2020 年12 月，15 例患者均獲得隨訪，隨訪時間為6～40 個月。15 例患者中，有12 例患者病情有效緩解，客觀緩解率為80.00%，CR有11 例（73.33%），PR有1例（6.67%），SD有2例（13.33%），PD有1 例（6.67%）。其中PR 1例，為巨塊型肝癌經手術治療后切緣陽性，CT見少量腫瘤殘留（＜5%），予以經肝動脈化療栓塞（TACE）及侖伐替尼治療后腫瘤活性消失，大小無變化；SD及PD共3 例，皆為2017年病例，術后長達3年余，隨訪中發現2例局部復發，1 例為對側肝臟復發，通過局部射頻消融及TACE后病情穩定，進一步隨訪中。

表2 術前后患者肝功能指標、凝血功能指標比較（）

表2 術前后患者肝功能指標、凝血功能指標比較（）

3 討論

原發性肝癌是我國乃至全球最常見的惡性腫瘤之一，2020 年肝癌在腫瘤相關發病率中排第7 位，腫瘤相關致死率排第3 位[14]。肝硬化是導致原發性肝癌的主要原因，在我國原發性肝癌患者中，約有85%～90%的患者伴隨有肝硬化[15]，約三分之一的肝硬化患者將發展成肝癌[16]。肝硬化患者入肝血流受阻，逐漸發展成門靜脈高壓癥、脾腫大、脾功能亢進。脾功能亢進是導致原發性肝癌患者肝功能損傷加重的重要原因，其合并的白細胞及血小板減少易導致圍手術期感染、出血風險增加，故而為改善原發性肝癌患者預后，近些年臨床上主張對中重度脾功能亢進進行積極治療[10-12，17]。

同步腹腔鏡肝切除聯合脾切除術既可切除肝癌病灶，又可治愈脾功能亢進。微創手術減少患者創傷，促進術后加速康復的同時還能減少圍手術期感染及出血風險。從腫瘤學遠期療效來看，同步手術亦能提高患者免疫力，改善肝功能，減少腫瘤復發可能[1，17-18]。然而，臨床上對于同步腹腔鏡肝切除術與脾切除術聯合用于原發性肝癌并發肝硬化門靜脈高壓性脾功能亢進中的安全性還存在爭議，本研究對符合納入標準的15例肝癌合并脾功能亢進患者施行同步腹腔鏡肝切除聯合脾切除術，手術順利，圍手術期采用加速康復外科理念指導患者功能恢復[19]，取得滿意效果。隨訪6～40個月，15例患者均存活，其中有12例病情有效緩解，客觀緩解率為80.0%，說明同步手術具有良好的近遠期療效，可遏制腫瘤進展。其次，15例患者的住院時間平均（10.91±2.37）d，術后并發癥發生率為20.0%，無腹腔出血等嚴重并發癥發生，與文獻報道的并發癥率基本一致[17，20]，說明同步手術并未增加并發癥甚至嚴重并發癥，具有安全可行性。其次，手術后，患者各方面的生活質量評分均高于手術前，這主要是因為同步腹腔鏡肝切除術聯合脾切除術可切實控制患者門脈高壓癥及脾功能亢進帶來的腹部壓迫不適、胃腸淤血出血等，減輕病情對患者生活質量造成的不良影響。

隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡肝切除術、腹腔鏡脾切除術逐漸成為肝癌合并脾功能亢進伴輕中度脾腫大的主要術式，相比于開腹手術，腹腔鏡手術無需作大切口，僅需作觀察孔、操作孔后將腹腔鏡、手術器械置入，利用腹腔鏡明確定位肝臟腫瘤和脾臟，可減輕大切口對患者機體造成的創傷，實現了肝切除術和脾切除術的微創性，且由于肝切除術和脾切除術中借助了腹腔鏡，醫師在腹腔鏡直視下進行操作可精準地辨別肝臟腫瘤分布位置、肝臟腫瘤與周圍組織的解剖結構、脾臟位置，手術視野不會受到影響，可對肝臟腫瘤和脾臟進行有效切除，從而控制肝功能損傷進展，改善肝癌合并肝硬化性脾功能亢進患者的總體預后[9，21-22]。

本研究納入病例較少，且開展該項研究初期入選病例多為小肝癌、脾輕中度腫大患者，未納入巨脾患者，主要因為目前指南推薦巨脾患者首選手輔助腹腔鏡手術或者開放手術[16]，這主要考慮到巨脾患者腹腔空間狹小，操作困難，同時脾周血管曲張明顯，易發生腹腔大出血及中轉開腹，故而本研究經驗不適合巨脾患者。同時，本中心推薦初期開展同步腹腔鏡肝切除及脾切除術時盡量選擇小肝癌、輕中度脾腫大以減少并發癥發生，提高手術安全性并改善肝癌患者中遠期預后。

綜上所述，同步腹腔鏡肝切除聯合脾切除術對原發性肝癌并發肝硬化門靜脈高壓性脾功能亢進的近期療效良好，且該手術對免疫功能、營養狀況、肝功能及凝血功能的影響輕微，術后并發癥少，術后疼痛感逐漸減輕，有利于提高患者的生活質量。