小肝癌11次住院綜合治療生存9年一例

張洪海，郭紹紅

（南京醫科大學附屬明基醫院 肝膽胰外科，江蘇 南京 210019）

隨著居民生活水平的提高和醫學的進步，肝癌治療的效果較之前有了很大提高。據2001年復旦大學肝癌研究所資料，1 000例小肝癌手術治療患者的5年生存率為64.8%[1]。目前對于小肝癌預后的報道多集中在5年內，對于5年以上更長期生存情況的報道仍然比較少見。本文介紹1 例南京醫科大學附屬明基醫院采用綜合方法治療后存活9 年，并至今仍在觀察治療中的小肝癌患者，希望能夠對大家了解小肝癌治療后的復發情況以及各種治療方法的效果有所幫助和啟迪。

病例

患者男性，57歲，2012年5月2日因體檢發現“肝左內葉占位、膽囊息肉”1周首次入院，入院后檢查AFP＞1 210 ng/mL，腹部CT增強掃描示肝左葉S4段包膜下見2.7 cm×2.6 cm類圓形低密度結節灶，提示肝左葉包膜下肝癌可能性大（見圖1）。行腹腔鏡下肝癌切除+膽囊切除術，術中用超聲刀距離腫瘤邊緣1～2 cm切除腫瘤。術后病理診斷：肝被膜下肝細胞性肝癌，腫瘤大小2.5 cm×2.3 cm×2.0 cm，中分化，切緣（-），周圍肝組織呈結節性肝硬化。術后10 d出院。

圖1 2012年5月3日（術前）CT

2012 年6 月13 日即術后1 個月時為鞏固治療第二次住院，復查AFP 12.03 ng/mL，行選擇性肝動脈造影+肝動脈化療術（順鉑80 mg、表柔比星40 mg），復查CT（見圖2）。此后因故未能行第二次介入治療。每月復查1次AFP、肝功能等，2～3個月復查一次腹部CT。

圖2 2012年6月14日（術后1個月）CT

2013年2月16日即術后9個月時CT發現肝第V段有新發病灶，直徑約1.5 cm（見圖3），第三次住院予以介入化療（方案同前）。

圖3 2013年2月18日（術后9個月）初次發現腫瘤復發CT

2014年2月25日、2015年10月29日、2016年8月25日相繼因發現肝第V段、IV段新發病灶，3次住院在超聲引導下行經皮肝臟腫瘤射頻消融術（規格為21-863471射頻消融電極針，最后功率為51 W，溫度109 ℃，阻抗79～145，消融時間15 min）。

此后復查發現腫瘤在肝V、VII、VIII以及第III段等多處復發蔓延（見圖4），遂分別于2016年11月28日、2018年3月9日、2018年11月8日、2019年3月7日、2019年5月7日5次住院，重新采用介入化療栓塞術，依據腫瘤的分布區域，采用了經肝動脈、超選腫瘤供血動脈、腸系膜上動脈、腸系膜上動脈+肝動脈、腸系膜上動脈+肝動脈+膈下動脈等途徑給藥栓塞，以及載藥微球等治療。治療后一段時間AFP有明顯的改善、下降，但又開始逐漸上升。

圖4 2019年5月6日CT見腫瘤在右肝（A）和左肝（B）內多發轉移

2019年6月13日AFP 233.2 ng/mL，2019年10月28日AFP＞1 210 ng/mL，經多方面權衡后將患者轉至本省腫瘤醫院行介入+分子靶向藥物（口服索拉非尼）治療。

2021年3月25日最新隨訪，患者仍然生存，行“特瑞普利單抗”免疫治療中。

討論

小肝癌患者術后多次復發仍能夠存活9 年并不多見。回顧本例患者的治療經過，我們有以下幾點體會。

（1）迄今為止所有針對肝癌的治療方法均無法做到徹底治愈。肝癌的復發、轉移幾乎不可避免。目前認為肝癌轉移復發的主要機制是基因組不穩定驅動肝細胞發生上皮-間質轉化，誘導自噬和凋亡異常[2]。因此，術后定期復查，及時發現復發、轉移及時治療才是關鍵。本例患者術后能夠較長期的生存，正是由于其堅持定期復查，每月復查1次AFP，2～3個月復查1次CT，從而得以及時發現新發病灶并采取相應措施、控制了腫瘤的進展。

（2）針對肝癌的治療方法迄今經歷了開腹手術、腹腔鏡手術、介入栓塞化療（TACE）、射頻或微波消融、放療、分子靶向治療、免疫治療等階段。一直以來由于手術切除能根除腫瘤鄰近的衛星病變和腫瘤栓子，因而具有徹底切除腫瘤的可能性，故手術切除被認為是小肝癌患者的首選治療方法[3]。很多研究證實射頻消融治療小肝癌可達到與手術切除相當的治療效果，也有研究顯示采用經皮射頻消融術治療的小肝癌術后生存時間與無瘤生存時間高于腹腔鏡肝癌切除術組[4]，其結果有待商榷。我們認為各種方法各有其優缺點，應根據病情的不同階段特點及當地的醫療條件，擇優選取相應的治療方法。本例初次發現腫瘤時，由于病灶較小且位于第IV段、靠近肝表面，所以我們采取了腹腔鏡下手術切除。此后鞏固及隨訪期內逐步采取了TACE、射頻消融、微波消融、TACE載藥微球等措施。

（3）術后早期發現新發病灶時采取TACE抑或射頻、微波消融均能控制腫瘤的發展。但我們的體會是TACE的短期效果不如消融。其原因可能是因為小肝癌也具備兩套血供系統的特點，僅僅通過栓塞供給動脈無法達到完全殺滅腫瘤細胞的目的[5]。消融處理單個或多個復發病灶的效果即時可見，但消融也并不能完全抑制腫瘤在肝內的轉移復發，并且消融的應用也受到腫瘤的大小、數目及位置等條件的限制。有研究稱TACE與消融治療可以互補，但TACE需多次反復才能達到治療目的，還會因靶血管超選不到位使高濃度藥物引起肝損傷、栓塞劑誘導組織缺氧、表皮生長因子升高，而射頻消融可加強化療藥物的效果，減少TACE的次數，抑制表皮生長因子的生成。這為TACE聯合射頻消融提供了理論基礎[6]。

（4）近年來分子靶向藥物、免疫治療等方法開辟了肝癌治療的新領域，正在逐步地顯示出令人鼓舞的療效及良好的應用前景，但索拉非尼等藥物在控制腫瘤進展的同時，也有著不少的毒副作用，如手足皮膚反應、腹瀉、乏力等，需予以足夠重視。