術前纖維蛋白原水平對肝細胞癌微血管侵犯及預后的影響

林聯庫，劉紅枝，黃霆峰，陳一帆，曾永毅

（福建醫科大學孟超肝膽醫院 肝膽外科，福建 福州 350025）

我國肝細胞癌（HCC）占全世界病例一半以上，且HCC在我國男性癌癥相關死亡原因中位居第二（15.2%），女性中排第五（8.9%）[1-2]。肝切除術依然是HCC患者獲得長期生存的重要治療手段，但根治性肝切除術后5 年復發率超過70%，嚴重影響HCC患者的遠期生存[3]。既往研究已經證實微血管侵犯（microvascular invasion，MVI）是影響根治性治療后HCC復發和患者長期存活的重要因素之一[4–5]，通過術前預測MVI的發生風險從而指導臨床決策是可行的[6]。雖然在臨床上MVI幾乎都需依靠病理診斷，但已發現甲胎蛋白、異常凝血酶原或γ-谷氨酰轉移酶等標志物與MVI相關，因此認為新的血清生物標志物有望成為未來無創性MVI檢測的方法[7]。有研究表明，血清纖維蛋白原（FIB）升高與HCC患者預后不良獨立相關[8–10]，但FIB與MVI的關系卻鮮有報道。故本研究擬通過分析術前血清FIB水平與MVI的關系及FIB對HCC預后的影響，為探索新的MVI相關血清標志物，為預估HCC患者術后的狀況提供依據。

1 材料和方法

1.1 一般資料

對福建醫科大學孟超肝膽醫院2015 年1 月至2019 年4 月行根治性肝切除手術的566 例HCC患者的臨床數據進行回顧性分析。納入標準：（1）行根治性手術；（2）術后病理證實為HCC。排除標準：（1）行姑息性肝切除；（2）行肝切除聯合局部消融治療；（3）在肝切除前行局部消融治療或經動脈化療栓塞或全身治療；（4）圍手術期死亡；（5）腫瘤侵犯門靜脈、肝靜脈主干或腫瘤侵犯鄰近器官；（6）合并其他系統惡性腫瘤。

通過我院大數據系統收集患者的資料，包括性別、年齡、腫瘤數目、腫瘤大小、肝硬化、腫瘤分化程度、MVI等，收集患者術前的AFP、FIB、中性粒細胞/淋巴細胞比值（NLR）、間接中性粒細胞/淋巴細胞比值（dNLR）、血小板/淋巴細胞比值（PLR）、淋巴細胞/單核細胞比值（LMR）、ALB、TBIL及ALBI評分。ALBI評分的計算公式=（log10TBIL×0.66）+（-0.085×ALB），TBIL單位為μmol/L、ALB單位為g/L；具體劃分為3級[11]：1級評分為≤-2.60，-2.60＜2級評分≤-1.39，3級評分為＞-1.39。

1.2 隨訪

通過查閱電子病案系統復查記錄、電話、短信、門診等方式每3 個月隨訪1 次。截止日期為2020 年12月31日，隨訪時間為3～60個月。總體生存率（OS）定義為從手術日期到死亡或最后一次隨訪日期；無復發生存率（RFS）定義為從手術日期到第一次復發或最后一次隨訪日期。

1.3 統計學分析

采用SPSS 22.0版軟件進行統計分析。運用ROC曲線評價預測效能，確定最佳截點；計量資料采用（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；分類變量采用χ2檢驗或Fisher檢驗。Kaplan-Meier法計算生存率，并以Log-rank方法比較組間的生存率差異，Cox單因素和多因素分析用于確定預后影響因素。P＜0.05表示具有統計學意義。

2 結果

本研究共納入經組織病理學證實為HCC的566例患者，所有患者皆接受根治性肝切除手術治療。其中男469例，女97例，平均年齡（56.1±10.8）歲。

2.1 FIB及各炎癥指標與MVI的關系

根據ROC曲線（見圖1）確定FIB預測MVI最佳截點值為2.7 g/L。NLR、dNLR、PLR、LMR、FIB預測MVI的AUC（見表1）分別為0.570、0.565、0.569、0.566、0.596，其中FIB預測MVI的AUC最高（95%CI0.555～0.637）。

表1 FIB與炎癥相關指標預測MVI的ROC曲線AUC

圖1 FIB與炎癥指標預測MVI的ROC曲線

2.2 FIB與HCC臨床病理特征的相關性分析

術前FIB預測MVI最佳界值為2.7 g/L，將FIB＞2.7 g/L作為高FIB組，將FIB≤2.7 g/L作為低FIB組。兩組肝細胞癌腫瘤大小、肝硬化程度、MVI、ALB、TBIL、ALBI有統計學差異（均P＜0.05），其中高FIB組中MVI陽性率為64.0%，明顯高于低FIB組的47.0%（P＜0.01）（見表2）。

表2 FIB相關臨床病理因素分析

2.3 FIB與HCC預后的關系分析

通過Log-rank法分析顯示，高FIB組和低FBI組患者術后1、2、3 年的總體生存率（OS）分別為94.4%、92.4%、82.5%和95.8%、91.9%、89.5%，差異無統計學意義（P=0.14，見圖2A）；低FIB組患者的無復發生存率（RFS）優于高FIB組（71.5%、60.0%、48.3%vs68.6%、47.0%、35.4%，P＜0.05，見圖2B）。

圖2 高FIB組與低FIB組總體生存率比較（A）及無復發生存率比較（B）

2.4 影響患者術后總體生存率（OS）和無復發生存率（RFS）的單因素及多因素Cox回歸分析

單因素Cox回歸分析結果顯示AFP、腫瘤大小、MVI是影響HCC患者的OS的危險因素（P＜0.05）（見表3）；而年齡、AFP、FIB、腫瘤數目、腫瘤大小、分化程度及MVI是影響HCC患者的RFS危險因素（P＜0.05）（見表4）。多因素Cox回歸分析結果顯示，腫瘤大小、MVI是影響HCC患者OS的獨立危險因素（P＜0.05）（見表3）；而年齡、腫瘤數目、腫瘤大小、分化程度及MVI是影響HCC患者RFS的獨立危險因素（P＜0.05）（見表4）。

表3 影響OS的單因素和多因素Cox回歸分析

表4 影響RFS的單因素和多因素Cox回歸分析

3 討論

MVI是反映HCC侵襲特性的重要表現之一，是腫瘤細胞經瘤周血管擴散的早期跡象，是肝內腫瘤擴散的關鍵機制。MVI被廣泛認為是HCC行根治性肝切除或肝移植早期復發和預后不良的病理現象，甚至有報道認為，MVI是比米蘭分期標準更敏感的預測移植和手術切除后腫瘤復發和存活的指標[4-7，12]。亦有報道，MVI陽性的HCC患者腫瘤復發時間短，總體生存率差，且再次接受手術的機會較少[13]。本研究分析顯示，MVI是影響HCC患者預后的獨立危險因素（P＜0.05）。

既往研究證實，血清纖維蛋白原（FIB）水平升高與HCC患者預后不良獨立相關[8–10]，本研究數據分析提示FIB是影響HCC患者的RFS危險因素（P＜0.05），FIB與RFS呈負相關，低FIB組RFS優于高FIB組（P＜0.05）。雖然本研究中Log-rank檢驗顯示高、低FIB組患者OS無統計學差異（P=0.14），但從圖2A可以看出，從術后30個月起，隨術后時間延長兩組間OS的差異有變為更明顯的趨勢，因此本文中兩組患者的OS無差異可能與我們隨訪時間不夠長有關。同時本中心對于術后復發患者往往及時予綜合治療（二次手術、消融、介入或系統治療等），這可能也會影響兩組患者的近期OS的差異。Zhu等[14]證明血漿FIB水平升高與瘤栓形成存在相關性；Ye等[15]報道，術前血漿FIB水平升高與肝門部膽管癌（hilar cholangiocarcinoma，HC）血管侵犯有關，可能是HC患者預后不良的獨立因素；胡月雷等[16]單因素分析發現FIB與單發HCC患者MVI相關（OR=3.483，95%CI1.687～7.190，P=0.001）；梁志銀等[17]多因素分析發現FIB是影響MVI發生的獨立危險因素之一（OR=1.610，95%CI1.081～2.400，P=0.03）。我們的研究證實術前FIB水平與MVI發生呈正相關，高FIB組中MVI陽性率為64.0%，大于低FIB組47.0%（P＜0.01）。FIB在全身炎癥反應和腫瘤發生中起重要作用[18]，其可以促進癌細胞與血小板的黏附，導致在癌細胞周圍形成血小板聚集，這可能會阻止免疫攻擊[19]。高水平的血清FIB可能與腫瘤組織中FIB沉積增加有關，并作為腫瘤細胞黏附或遷移的細胞外基質，這可能導致腫瘤轉移，促進腫瘤新生血管和血管生成，增強黏附和侵襲，并在癌癥進展中發揮重要作用[20-21]。FIB作為腫瘤和宿主細胞之間的橋梁因子，增強腫瘤細胞栓子在靶器官血管中的內皮黏附[22]。因此FIB可能促進MVI的發生。

研究表明，術后輔助TACE可改善HCC根治術后MVI陽性患者的OS和RFS[23]。若能提前了解HCC診斷時的MVI狀態，并予相關輔助治療后再行手術或許能改善預后，因此通過術前預測MVI的發生風險從而指導臨床決策是可行的方法之一[6]。雖然目前MVI仍只能通過切除或肝移植手術標本的組織病理學來確診，在進行任何侵入性治療之前，沒有明確的影像學檢查或血清標志物來確定MVI。出于這個原因，未來的研究應該集中在預測MVI血清標志物或影像學檢查的開發上，以準確預測患者MVI狀態，用來幫助臨床醫師確定治療計劃。

本研究尚有以下不足之處：（1）此次為單中心回顧性研究，研究結果有待于多中心前瞻性數據進行驗證；（2）研究納入的樣本量較少，隨訪時間偏短。

綜上，本研究分析發現，術前FIB水平與MVI發生呈正相關，是影響HCC患者RFS的危險因素，FIB與HCC根治性切除術后的RFS呈負相關。術前FIB未來是否能成為MVI相關血清標志物之一，尚需多中心大樣本數據進行前瞻性研究來進一步驗證。