城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管研究

林娜

摘要：基本醫(yī)療保險基金管理是關(guān)系城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障水平的關(guān)鍵因素，加強(qiáng)醫(yī)療基金監(jiān)管更加關(guān)系到醫(yī)保基金是否收支平衡、基本醫(yī)保制度是否健康可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。為探究城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管問題，文章從監(jiān)管主體、監(jiān)管內(nèi)容、監(jiān)管方式等方面深入分析，對實踐工作中暴露出的突出問題進(jìn)行研究，并提出針對性的建議。

關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)職工;基本醫(yī)療保險;基金監(jiān)管

醫(yī)保基金是一項專項資金，專款專用于參保者就醫(yī)時所發(fā)生在醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療費用補(bǔ)償，在保障人民生命健康方面發(fā)揮重要的作用。十九大強(qiáng)調(diào)了“新時期深化醫(yī)保制度改革，建立中國特色醫(yī)保制度，提升醫(yī)療服務(wù)，加強(qiáng)醫(yī)保資金監(jiān)管”的政策，政協(xié)十三屆二次會議也強(qiáng)調(diào)了醫(yī)保基金安全、健康運行問題，提出“絕不讓醫(yī)保基金成為新的‘唐僧肉”。為杜絕醫(yī)保基金被浪費、挪用、擠占、騙取甚至貪污的問題，加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管工作是當(dāng)務(wù)之急。

一、蒼南縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金監(jiān)管內(nèi)容

從醫(yī)保基金業(yè)務(wù)流程來看，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金監(jiān)管內(nèi)容包括三個方面，即基金收入監(jiān)管、醫(yī)保費用支出監(jiān)管與基金結(jié)余監(jiān)管。蒼南縣依據(jù)年度就業(yè)人員平均工資與《溫州市全民基本醫(yī)療保險辦法》，發(fā)布了《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（含生育）繳費標(biāo)準(zhǔn)》的通知，明確規(guī)定了蒼南縣全社會單位關(guān)于職工醫(yī)療保險的繳費情況，為醫(yī)保基金收入監(jiān)管明確了標(biāo)準(zhǔn)。通過明確的繳費企業(yè)及繳費基數(shù)對醫(yī)保基金收入進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管。在醫(yī)保基金的支出監(jiān)管方面，主要對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點醫(yī)院、參保職工、零售藥店等進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管，認(rèn)真核實報銷單據(jù)，嚴(yán)查挪用、擠占、貪污、浪費等行為。對于基金結(jié)余的監(jiān)管，主要包括統(tǒng)籌基金結(jié)余和個人賬戶基金結(jié)余兩個部分，通過財政專戶、專款專用等方式加強(qiáng)基金結(jié)余監(jiān)管。

除此之外，蒼南縣建立了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金監(jiān)管制度框架，從省市地方性法規(guī)，到蒼南縣具體實施相關(guān)制度，進(jìn)一步完善了監(jiān)管機(jī)制。自2019開始，蒼南縣醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康局、財政局聯(lián)合印發(fā)了《蒼南縣基本醫(yī)療保險費用總額付費管理辦法（試行）》的通知，在四個縣域醫(yī)共體實行，建立明確的總額預(yù)算制度，有效加強(qiáng)了醫(yī)保基金監(jiān)管工作。

二、蒼南縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金監(jiān)管現(xiàn)狀

（一）現(xiàn)行政策規(guī)定

2019年，蒼南縣醫(yī)療保障局引發(fā)了《蒼南縣醫(yī)療保障基金管理辦法（試行）》（以下簡稱《管理辦法》）的通知，詳細(xì)規(guī)定了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管辦法與措施。《管理辦法》明確了適用范圍、監(jiān)管主體、具體職責(zé)等，對參保與繳費、使用與規(guī)范、監(jiān)督與管理等工作做出了明確的規(guī)定。從目前的政策規(guī)定來看，蒼南縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管形成了自上而下的政策體系，以國家相關(guān)政策為指導(dǎo)，以省市政策為參照標(biāo)準(zhǔn)，然后結(jié)合地方實際制定了詳細(xì)的實施辦法。

國家層面比如《中華人民共和國社會保險法》、《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督的意見》、《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》、《國家醫(yī)療保障局關(guān)于做好2020年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》等。省市層面比如《浙江省人力資源和社會保障廳 浙江省財政廳關(guān)于進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險基金管理的意見》、《浙江省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金管理暫行辦法》等。蒼南縣在基本醫(yī)保總額預(yù)付制改革的背景下，引發(fā)了《蒼南縣醫(yī)療保障基金管理辦法（試行）》。

（二）監(jiān)管主體職責(zé)與方式

蒼南縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金監(jiān)管在相關(guān)政策體系下形成了系統(tǒng)的監(jiān)管框架，包括行政監(jiān)管、內(nèi)部監(jiān)管與司法監(jiān)督、審計監(jiān)督、財政監(jiān)督、社會監(jiān)督，在具體的監(jiān)管實施工作中，依照《管理辦法》的規(guī)定，縣醫(yī)療保障局與醫(yī)保基金稽核服務(wù)中心是主要監(jiān)管主體，負(fù)責(zé)縣域內(nèi)醫(yī)保基金監(jiān)督管理工作。醫(yī)保監(jiān)督部門負(fù)責(zé)提倡監(jiān)督與專項監(jiān)督，對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議藥店、用人單位、參保人員的醫(yī)保管理行為實施監(jiān)督檢查，醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師等醫(yī)療服務(wù)中的醫(yī)保費用行為進(jìn)行監(jiān)督，依托信息化、智能化手段開展常態(tài)化稽核監(jiān)察。

在開展醫(yī)保基金監(jiān)管工作中，采用事前、事中、事后相結(jié)合的監(jiān)管方式，事前進(jìn)行基金預(yù)估，加強(qiáng)風(fēng)險防范;事中進(jìn)行過程控制，糾正違規(guī)違紀(jì)行為;事后進(jìn)行原因解析，挽回?fù)p失，總結(jié)經(jīng)驗。在常態(tài)化監(jiān)督管理工作中，采取現(xiàn)場監(jiān)督與非現(xiàn)場監(jiān)督相結(jié)合的方式，多維度做好監(jiān)督工作。

三、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金監(jiān)管問題

（一）政策法規(guī)不完善，監(jiān)管內(nèi)容存在問題

從工作實踐來看，盡管蒼南縣醫(yī)保基金監(jiān)管工作日趨完善，但在政策法律層面仍有很大的完善空間。受限于地區(qū)經(jīng)濟(jì)、人口、社會、醫(yī)療、醫(yī)保等多因素的影響，醫(yī)保基金監(jiān)管政策法規(guī)在各地區(qū)間缺乏統(tǒng)一性，政策存差異卻又缺乏清晰的針對性。我國醫(yī)保基金監(jiān)管工作處于摸索階段，立法工作滯后，相關(guān)監(jiān)管法律不細(xì)化，這些都是客觀存在的問題。此外在監(jiān)管內(nèi)容方面，雖然建立了監(jiān)管內(nèi)容框架體系，但不夠細(xì)致，對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)管不完善。在醫(yī)保基金總額預(yù)付制改革背景下，雖然對基金結(jié)余的監(jiān)管更加嚴(yán)格，但對個人賬戶的監(jiān)管不到位，國家沒有出臺對個人賬戶基金的投資機(jī)制，而且對個人賬戶基金管理的成本較高，這使得個人賬戶基金的福利性大幅降低。

（二）監(jiān)管主體存在問題

蒼南縣《管理辦法》明確規(guī)定了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保基金監(jiān)管的責(zé)任主體，即縣醫(yī)療保障局與醫(yī)保基金稽核服務(wù)中心，但對于其職責(zé)權(quán)利缺乏更為細(xì)致的規(guī)定，缺乏有效的激勵機(jī)制。財政、審計監(jiān)督不到位，沒有一個專門的主管機(jī)構(gòu)來明確其主體責(zé)任，具體的監(jiān)督方式與工作流程也僅是零星的出現(xiàn)在一些文件規(guī)定上。社會監(jiān)督也為充分發(fā)揮作用，公眾參與度不高，而且醫(yī)保基金的信息披露不足，社會知曉程度有限，一定程度上影響了社會監(jiān)督作用的發(fā)揮。此外，由于醫(yī)共體改革、總額預(yù)付制支付方式改革等不斷推進(jìn)，使得基金監(jiān)管需要更多的人力和物力，短期內(nèi)出現(xiàn)人員缺乏的問題。