基于FMEA模式的護理干預對宮頸癌PICC化療患者的護理效果及并發癥的影響

王靜萍，贠雯潔，侯水亮

西安市第九醫院婦產科，陜西 西安710000

宮頸癌是臨床上常見的婦科腫瘤疾病之一，經外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)進行靜脈化療是該病常用的輔助治療手段，可緩解化療對外周靜脈的刺激，改善患者生命質量[1-2]。但PICC仍屬于一種侵入性操作，置管期間仍會有靜脈炎、滲血、導管阻塞等并發癥的風險發生，不僅會增加患者痛苦，還會加劇置管風險，影響到治療效果[3-4]。因此，在宮頸癌患者PICC化療期間給予必要性的護理干預顯得極為重要。失效模式-效應分析(FMEA)是一種前瞻性的風險評估方法，主要是通過提前預測風險，并給予針對性的改進方案和預防措施，目的是降低不良事件發生率、提高工作質量[5-6]。本研究將基于FMEA模式的護理干預應用于宮頸癌PICC化療患者中，旨在探討其護理效果及對并發癥的影響，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月至2020年10月于西安市第九醫院婦產科接受PICC化療的50例宮頸癌患者的臨床資料。納入標準：①符合宮頸癌診斷標準[7]，并通過病理組織學等檢查確診；②需接受PICC化療；③初次接受PICC治療；④臨床資料完整。排除標準：①合并全身感染；②合并其余惡性腫瘤；③合并其余嚴重軀體性疾病；④既往發生過靜脈血栓；⑤穿刺部位及附近處有外傷或者皮疹等；⑥意識或精神障礙，無法配合相關研究；⑦中途退出研究或轉院治療。按照護理方式不同將患者分為觀察組和對照組各25例。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者知情并簽署同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

組別 例數 年齡(歲)腫瘤分期 置管時間(d)置管靜脈Ⅰ~Ⅱ期 Ⅲ~Ⅳ期 貴要靜脈 肘正中靜脈觀察組2559.96±7.619(36.00)16(64.00)54.83±13.8122(88.00)3(12.00)對照組2560.58±7.2210(40.00)15(60.00)55.06±12.6023(92.00)2(8.00)χ2/t值0.2960.0850.0620.222 P值0.7690.7710.9510.637

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 該組患者PICC化療期間采用常規護理，具體方法：穿刺前向患者講解PICC置管的治療原理、注意事項及可能出現的并發癥，加強健康教育指導，并進行心理護理，緩解其緊張情緒；由專業的護理人員對患者進行穿刺，在超聲的引導下定位導管頭位，置管成功后，根據穿刺的位置、導管走向等，良好固定導管，置管期間密切關注導管情況，若有不良情況發生則給予及時處理。

1.2.2 觀察組 該組患者PICC化療期間采用基于FMEA模式的護理干預，具體方法：成立FMEA護理小組：主要成員包括PICC專家(臨床置管操作經驗＞3年，且具備PICC置管資質認證)、專職維護小組成員、高年資護士、專科護士等，定期對小組成員進行FMEA護理模式的相關知識培訓以及PICC操作培訓，并考核成績。失效模式-效應分析：小組成員進行討論，分析PICC具體的操作流程和相關注意事項，列出三個主流程(置管前準備、置管過程操作、置管后期維護)中所可能出現不良情況，分析失效模式所出現的原因，并了解既往臨床有效護理中出現護理失誤的頻率，獲取風險值；通過分析發現PICC期間所出現的問題主要包括對患者病情和靜脈情況評估不充分、患者不積極配合、患者自我管理能力較差、置管操作不當、導管固定不當、置管期間維護不當、未能及時發現并發癥等相關。制定護理方案：(1)加強對置管人員的臨床操作培訓，由PICC專家定期考核護士操作水平和相關知識的了解情況；(2)積極和患者溝通，準確把握進行健康教育的時機，通過動畫、圖片、視頻等形象的方式為患者進行宣教，提高患者對抗疾病的信心和配合治療的態度，并定期評估患者對疾病知識及PICC日常護理的了解程度，提高其自我管理能力；(3)規范置管操作：穿刺時選擇斜形穿刺法，當回血后再往深處稍微刺一點即可，避免損傷血管，在血管的選擇上，盡量選擇彈性高、形狀粗的貴要靜脈，置管過程中動作需輕柔，并遵從無菌原則，確保一次性穿刺成功，并密切觀察置管后側上肢部位皮膚溫度、顏色以及是否有腫脹情況等；(4)并發癥預防：向患者及其家屬仔細講解日常PICC的護理，告知日常需保持局部干燥、衛生，工作及生活時避免壓迫到穿刺的血管部位，避免進行劇烈運動，若有異常及時匯報醫師；每日輸液前可選擇0.9%氯化鈉溶液對導管進行沖洗，在輸液結束后也采用同樣的方法再次進行沖洗，再使用肝素鹽水進行正壓封閉導管。效果評價：定期對PICC期間的護理情況進行評價，動態掌握患者情況，并根據風險因素不斷對相關制度和措施進行調整。

1.3 觀察指標(1)置管情況：記錄兩組患者置管操作時間(開始皮膚消毒直到完全完成置管的時間)，一次性穿刺成功(穿刺一針見血，無調整、更換穿刺部位)，一次性置管成功(一次性送管成功，無反復送管情況)；(2)生活質量：記錄兩組患者護理前、護理3個月后的生活質量情況，采用生活質量綜合評定問卷(GQOLI-74)[8]進行評價，總共包括4個維度，分別是軀體功能、心理功能、社會功能和物質生活狀態，所得到的分數越高，則表示患者的生活質量越好；(3)并發癥：記錄兩組患者治療期間并發癥發生情況；(4)護理滿意度：護理3個月后，記錄兩組患者對護理的滿意度，分為非常滿意、一般滿意和不滿意，總滿意度為非常滿意+一般滿意。

1.4 統計學方法 應用SPSS18.0軟件進行數據統計分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率(%)表示比較采用χ2檢驗，均以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的置管情況比較 觀察組患者的置管操作時間明顯短于對照組，且一次性穿刺成功率、一次性置管成功率均明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的置管情況比較[±s，例(%)]

表2 兩組患者的置管情況比較[±s，例(%)]

組別 例數 置管操作時間(min)一次性穿刺成功 一次性置管成功觀察組2524.84±3.0623(92.00)24(96.00)對照組2528.15±2.3317(68.00)19(76.00)χ2/t值4.3034.5004.153 P值0.0010.0340.042

2.2 兩組患者護理前后的生活質量比較 護理后，兩組患者的軀體功能、心理功能、社會功能評分均高于護理前，且觀察組軀體功能、心理功能、社會功能評分均明顯高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)；兩組患者護理前后物質生活狀態評分，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者護理前后的生活質量比較(±s，分)

表3 兩組患者護理前后的生活質量比較(±s，分)

注：與本組護理前比較，a P＜0.05。

組別 例數 軀體功能 心理功能 社會功能 物質生活狀態護理前 護理后 護理前 護理后 護理前 護理后 護理前 護理后觀察組2510.43±2.4118.96±2.33a8.06±1.3216.43±2.05a9.11±1.8716.52±2.10a11.35±2.6111.58±2.25對照組2510.20±2.6914.87±2.50a8.01±1.4012.96±1.89a9.19±1.8013.26±1.93a11.40±2.4611.47±2.77 t值0.3185.9840.1306.2220.1545.7150.0700.154 P值0.7520.0010.8970.0010.8780.0010.9450.878

2.3 兩組患者的并發癥比較 觀察組患者的并發癥總發生率為12.00%，明顯低于對照組的36.00%，差異有統計學意義(χ2=3.947，P=0.047＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的并發癥比較(例)

2.4 兩組患者的護理滿意度比較 觀察組患者對護理的總滿意率為96.00%，明顯高于對照組的72.00%，差異有統計學意義(χ2=5.357，P=0.021＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者的護理滿意度比較(例)

3 討論

PICC可為化療患者提供一條可靠的靜脈通路，便于日常治療。但由于PICC是一種侵入性異物，長時間留置在血管容易損傷到血管內皮細胞，導致靜脈血栓形成，而導管的留置也會令血液處于一種相對開放的環境，易增加感染率，且PICC期間也有較高的導管堵塞、導管意外脫落等風險發生，上述并發癥均會不同程度地影響到患者的治療結局[9-10]。因此，如何提高對PICC化療患者的護理管理內容也一直是臨床學者的研究重點。

FMEA模式既往多用于產品設計、生產過程中的管理，主要是分析工作過程中潛在的失效模式和其發生的原因、頻率等，并提出相應的改進方法，有助于提高工作質量。近年來，FEMA模式也逐漸應用于醫學臨床護理過程中，并受到較多學者的廣泛關注[11-12]。尹哲等[13]研究中顯示，FMEA模式適用于接受PICC化療的腫瘤患者中，該模式可根據風險衡量相關措施，有助于明顯減少PICC相關并發癥發生率以及非計劃拔管的發生率，具有較高的臨床應用價值。

本研究所使用的FMEA模式中，護理內容包括成立FMEA護理小組、失效模式-效應分析、制定護理方案和效果評價等，主要分析PICC期間可能出現的風險事故，加以分析并提出相應措施。研究結果顯示，采用FMEA模式進行護理干預的患者，置管操作時間明顯更短，且一次性穿刺成功率、置管成功率均更高，通過分析是由于在FMEA模式中，加強了對置管操作人員相關知識和技能水平的培訓，可為患者提供精確的穿刺。且本研究也顯示，采用FMEA模式進行護理干預患者的并發癥總發生率明顯更低，且生活質量改善情況更明顯。積極防治并發癥一直是PICC化療患者的重點問題，本研究通過規范置管操作和并發癥預防等措施，減少了相關并發癥的發生風險。此外，感染、導管脫落等PICC相關并發癥通常發生于院外，主要原因和患者健康宣教不足、日常自我管理不到位等因素相關[14]。本研究中的FMEA模式中也對此部分不足提出了相應的干預內容，例如積極和患者溝通、全面健康宣教等，令患者重視日常護理的重要性，并定期評估患者對日常護理的了解程度，不僅可提高患者的自我管理能力，也能減少相關并發癥的發生風險。另有相關研究顯示，通過加強PICC化療患者的自我管理能力，在降低并發癥中有積極作用[15]。且在積極提高置管效果、減少并發癥的同時，也有利于提高患者的生活質量，增加對護理的滿意度，促進護患和諧。但本研究也有不足，例如所選取樣本量過少、觀察時間過短等，今后也還將開展更高質量的研究，持續探討。

綜上所述，基于FMEA模式的護理干預在宮頸癌PICC化療患者中的應用效果明顯，不僅可有效提高置管效果、減少并發癥總發生率，且有助于改善患者生活質量，值得應用推廣。