首次產檢孕婦對乙型肝炎病毒感染和母嬰傳播知識的認知度調查

王洪偉，林娟，符娟，高慧，陳麗，杜姍菱，吳彪

1.海南醫學院第二附屬醫院婦產科，海南 海口570311；

2.海南省人民醫院(海南醫學院附屬海南醫院)感染病醫學中心，海南 海口570311

乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染是全球重大公共衛生健康問題之一。我國HBV感染率高，HBsAg陽性率平均為5%~6%，慢性HBV感染者約7 000萬例[1]。2007年報道發現海南省人群HBsAg陽性率高達13.18%[2]，屬于乙肝高流行地區。我國乙型肝炎發病具有家族聚集特點，母嬰垂直傳播仍然是HBV感染的重要傳播途徑之一，有文獻報道HBV攜帶者50%來自母嬰垂直感染[3]。若對感染HBV的孕婦在妊娠期及分娩后不進行阻斷干預，70%~90%的新生兒會發生HBV感染[4]。2016年世界衛生組織(WHO)提出了“全球2030年消除病毒性肝炎”的總體目標，如何實現母嬰零傳播對乙肝的防治及WHO制定的2030年消滅乙型肝炎工作意義重大。本研究目的在于了解海南地區首次產檢孕婦對HBV感染和母嬰傳播相關知識的知曉情況以及她們對HBV母嬰阻斷措施的態度，并對其影響因素進行分析，以期針對性地改進對孕婦進行乙肝健康教育的內容，提高孕婦隨訪意識，為阻斷乙肝母嬰傳播提供相關科學依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采取橫斷面調查方式，選擇2019年1~12月在海南醫學院第二附屬醫院產科門診就診，年齡＞18歲、首次產檢、愿意參加問卷調查的孕婦為調查對象。剔除標準：非首次產檢的孕婦、首次就診的非懷孕者、有精神疾病者，以及合并其他嗜肝病毒重疊感染和其他傳染病患者。

1.2 調查工具 設計“HBV母嬰傳播知識調查問卷”(簡稱“調查問卷”)，該調查問卷由海南省人民醫院感染科醫生、海南醫學院第二附屬醫院產科醫生共同設計，參考既往有關HBV傳播預防知識的調查文獻，經過預調查修訂而成，并報海南醫學院第二附屬醫院醫學倫理委員會審核備案。調查問卷分三部分內容，第一部分：調查對象的一般情況；第二部分：HBV相關知識(第1~11題，每個題目均有3個選項：“是”、“不是”和“不知道”)；第三部：對HBV母嬰阻斷措施的態度(第12~17題，每個題目均有3個選項：“愿意”、“不愿意”和“不知道”)。嚴格控制調查問卷質量，問卷需完成至少8道以上的題目方為有效問卷。

1.3 調查方法 對醫院產科專科門診醫務人員進行培訓，由其向符合納入標準的孕婦詳細告知本次調查目的及內容，調查對象在知情同意后進行自填式無記名問卷調查，對于調查對象不理解的語句，可以由工作人員詳細解釋。完成調查問卷后當場進行收回，同時對調查對象的個人資料進行嚴格保密。

1.4 評分標準 調查問卷中題目的答案選擇“是”或“愿意”時評1分；選擇“不是”、“不愿意”、“不知道”或漏選答案時評0分。HBV相關知識題目的總分為11分，對乙肝母嬰傳播防治措施的態度題目總分為6分，當受訪者的孕婦知識題目總分≥8分，同時態度題目總分≥4分時作為高分組，反之作為低分組。

1.5 統計學方法 采用EpiData 3.1軟件建立數據庫，由雙人獨立整理、錄入數據、進行邏輯校驗并核對數據，剔除無效問卷，并對有效問卷進行編碼，確保數據的準確性。本研究數據處理使用國際權威統計軟件SAS 9.0進行統計分析，因本文計量資料數據不服從正態分布，以中位數M，上四分位數Q3、下四分位數Q1描述，組間比較采用秩和檢驗：兩組比較秩和檢驗使用Wilcoxon法，三組及以上(完全隨機設計)秩和檢驗使用Kruskal-wallis法，三組以上等級資料的組間兩兩比較使用丁元林等[5]報道的兩兩比較方法。對知識和態度評分的影響因素采用多因素Logistics回歸分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況 本次調查共有526名孕婦參與，剔除無效調查問卷，回收有效調查問卷493份，回收率為93.7%。參與調查的孕婦年齡大部分在26~35歲(315/493，63.9%)、第2胎或以上(259/493，51.9%)、大學及以上學歷(280/459，47.1%)、初中及初中以下學歷(170/459，37.0%)。

2.2 孕婦對HBV相關知識的知曉情況

2.2.1 HBV相關知識的知曉情況 共11題，每題1分，總分為11分，493名受訪孕婦中HBV相關知識的得分中位數為6(1，9)分。受訪孕婦對“乙型肝炎是由病毒引起”的知曉率僅為39.4%；對HBV傳播途徑“無保護性行為可傳播乙肝”知曉率僅為38.7%；對于“經母嬰傳播、不安全的針頭或銳器傳播、輸血傳播”的知曉率分別為62.68%、56.4%和54.8%，而全部答對4種傳播途徑的僅有33.1%。對于一個感染了乙肝病毒的人從外表上看可以是完全正常的人的看法達到55.6%；對“接種乙肝疫苗是接種預防HBV”的知曉率為62.1%；對“嬰兒在圍產期感染乙肝病毒會導致肝纖維化、肝硬化和肝癌的風險增加”的知曉率僅有36.3%，見表1。

表1 孕婦對HBV相關知識的知曉情況

2.2.2 HBV母嬰阻斷措施的態度 共6題，每題1分，總分為6分，受訪孕婦對HBV母嬰阻斷措施的態度得分中位數為6(5，6)分；其中愿意在產前檢查時接受HBV相關血液檢查的比例為86.4%，愿意讓出生的新生兒接受乙肝疫苗比例為92.1%。91.1%的受訪孕婦愿意在新生兒期注射乙肝免疫球蛋白，86.0%的受訪孕婦愿意使用乙肝母嬰阻斷藥物用于預防HBV感染，出生后第1年內愿意帶孩子回到醫院檢測HBV感染情況的占比91.9%，見表2。

2.3 HBV相關知識和對母嬰阻斷措施態度的影響因素 將受訪孕婦基本資料進行分層后經秩和檢驗結果顯示：年齡26~35歲、教育程度在大學本科及以上或第一胎孕婦的乙肝相關知識得分較高，差異均有顯著統計學意義(P＜0.01)；教育程度在大學本科及以上的孕婦的態度評分較初中及以下者高，差異有顯著統計學意義(P＜0.01)；其他各因素間比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表3。當受訪孕婦的知識題目總分≥8分，同時滿足態度題目總分≥4分時作為高分組(181人)，反之作為低分組(312人)。納入年齡、受教育程度、妊娠次數及月均收入作為變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示：受教育程度和月均收入是影響孕產婦取得HBV知識和母嬰傳播認知度的影響因素(P＜0.05)，見表4。受教育程度高及月收入高是取得高分的影響因素，其OR值分別為(P=0.000，OR=2.068，95%CI：1.59~2.69)，(P=0.036，OR=1.246，95%CI：1.01~1.53)。

表3 HBV相關知識和母嬰阻斷措施態度評分的分層分析[M(Q1，Q3)]

表4 影響HBV相關知識和母嬰阻斷措施評分的Logistic回歸分析

3 討論

HBV在我國廣泛流行，人群感染率較高，目前母嬰垂直傳播仍是我國感染乙肝的主要方式。調查顯示，海南農村地區育齡婦女HBsAg攜帶率約9.51%[7]，高于我國一般人群HBsAg攜帶率(5%~6%)[1]，也高于江蘇省育齡婦女HBsAg攜帶率(6.71%)[8]。孕婦妊娠期間發生乙型肝炎活動，可以造成重癥肝病，是導致孕產婦死亡的主要原因之一。因此，加強感染乙肝孕婦的管理是降低母嬰垂直傳播、控制妊娠期慢性乙型病毒性肝炎(chronic hepatitis B，CHB)活動的關鍵。筆者對海南醫學院第二附屬醫院2018年1月至2019年12月間分娩的產婦進行統計，HBsAg陽性率為11.05%，提示海南地區仍處于HBV高流行區。近年來，隨著我國二胎政策的全面放開，1990年前出生的婦女為要求再生育的主力軍，但該部分人群大多數沒有進行乙肝疫苗接種，導致HBsAg攜帶率較高。2017年國家衛健委出臺了《中國病毒性肝炎防治規劃(2017—2020年)》[9]，要求加強健康宣傳教育，動員全社會共同參與，樹立防治病毒性肝炎的良好氛圍，科學認識病毒性肝炎，消除社會歧視。因此，提高公眾對HBV相關知識的普及率，是防治病毒性肝炎重要的措施。

3.1 孕婦對HBV相關知識的知曉情況及影響因素 本調查提示，海南地區首次產檢孕婦對于HBV相關知識認知度普遍低下。HBV相關知識知曉率低于63.0%，其中對HBV可以導致肝臟相關不良事件包括肝硬化、肝癌的知曉率僅為36.3%，對于感染了HBV可以無癥狀表現的知曉率為55.6%，均明顯低于其他文獻報道[9-12]。HBV傳染的主要傳播途徑包括母嬰傳播和性接觸傳播[13]。本調查中對HBV是由病毒引起的、可經性傳播，HBV和HIV是可以同感染的，兩者知曉率均不足40%，對HBV可通過母嬰傳播的知曉率為62.7%。本研究對傳播感染途徑知曉率偏低，考慮與傳統的教科書及科普教育未將HBV列為重要的傳染病作為宣教有關，同時也導致受訪孕婦對于無保護性行為傳播HBV的知曉率較低。健康教育的核心是教育人們樹立健康意識、促使人們改變不健康的行為生活方式，養成良好的行為生活方式，以降低或消除影響健康的危險因素。對于傳染病防治而言，健康教育是行之有效的措施之一。本研究顯示受訪孕婦年齡在26~35歲、月均收入高于5 000元者或受教育程度本科及以上，HBV相關知識評分明顯高于其他組，與其他研究報道一致[9-12，14]。分析本研究考慮26~35歲的育齡期女性處于生育高峰期，受高等教育的高學歷女性、家庭穩定、經濟較為寬裕，也更容易從線上、線下等科普教育平臺或從醫務人員方面學習掌握HBV相關知識，又能將其宣傳影響更多的群眾。采用Logistic回歸分析評價對知識和態度評分的影響因素，有本科以上受教育程度、月均收入高于5 000元是取得高分的影響因素。本研究受訪孕婦本科及以上受教育程度占比47.1%，但本研究結果顯示受訪孕婦對于HBV相關知識的認知總體水平均明顯不足，因此應加強育齡期女性的科普宣教。首先，應提升感染科、產科及婦幼保健的醫務工作者的專業知識教育；其次，利用多種途徑及形式科普宣教，以淺顯的、通俗易懂的方式、讓公眾接受的自然科學和社會科學知識，如線下開展肝炎健康教育大講堂、義診、孕婦學校知識分享，線上多媒體視頻、健康科普1 min以及微信公眾號推送資訊等方式，提高公眾對傳染病的認知。

3.2 對HBV母嬰阻斷措施的態度及影響因素 一直以來，由于大眾科學知識的匱乏，社會生活往往也對傳染病存在歧視。大眾一般無主動學習HBV相關知識的意識，因而也不愿意主動篩查HBV感染狀態。另外，HBV感染者大多不能定期到醫院檢查、隨診，就診亦常隱瞞病情。2007年海南省將艾滋病、乙肝、梅毒篩查納入孕期免費篩查項目，做到早篩查、早發現HBV等傳染病，并能及早進行母嬰阻斷，預防傳染病的感染。本研究受訪孕婦妊娠期間愿意接受HBV篩查占比86.4%，仍有13.6%的受訪者不愿意進行HBV篩查。因此，從事婦幼保健的醫務人員應加強對育齡期女性的HBV知識的宣教，廣泛宣傳HBV篩查的重要性。

新生兒按時注射乙肝疫苗或和乙肝免疫球蛋白聯合可以有效預防HBV的感染，對HBV感染病毒載量高的妊娠期孕婦，抗病毒治療是母嬰阻斷的補充措施[15]。2014年，國家疾病預防控制中心(CDC)對全國人群HBV血清學流行病學調查顯示，1~4歲和5~14歲人群中HBsAg陽性率分別為0.32%和0.94%[16]。本研究受訪孕婦對“接種乙肝疫苗是接種預防HBV”的知曉率有62.1%，仍有待提高方能達到其他地區的報道的知曉率[9-12]，80%受訪者愿意新生兒出生時注射乙肝免疫球蛋白及接種乙肝疫苗聯合免疫。指南推薦HBsAg陽性孕婦務必在新生兒出生后12 h內(越快越好)肌內注射乙肝免疫球蛋白與乙肝疫苗聯合免疫預防接種以阻斷HBV母嬰傳播[20]。

研究指出，嬰兒出生后注射乙型肝炎免疫球蛋白和乙型肝炎疫苗并不能完全阻斷HBV的母嬰傳播[17]。研究指出高病毒載量孕婦所生的新生兒發生HBV感染風險明顯增高[18]。2019版中國《慢性乙型肝炎防治指南》[19]及2020版《乙型肝炎病毒母嬰傳播預防臨 床指南》[20]指出，在妊娠中晚期若HBV DNA＞2×105IU/mL[21]，建議在與患者充分溝通、在知情同意的基礎上，于妊娠24~28周開始核苷酸類似物治療，可選用富馬酸替諾福韋二吡呋酯(TDF)、替比夫定(LdT)[22-23]或富馬酸丙酚替諾福韋(TAF)[24-25]等藥物。本研究中愿意接受藥物進行母嬰阻斷的受訪孕婦僅占16.2%。因此，需要加強對相關專科臨床醫師培訓，尤其是加強HBV母嬰阻斷規范診治的培訓，對于符合母嬰阻斷標準的孕婦，應及時使其充分知情，切實落實各項措施，通過多渠道全方位干預措施降低HBV母嬰傳播率。較高的受教育程度和高收入是孕產婦取得HBV相關知識和母嬰傳播認知度高分影響因素，也是對科普工作指出了具體的方向，應利用各種通俗易懂的方式、豐富多樣的媒介以及通俗易懂的語言進行科普宣教，不斷提高育齡女性對于HBV的認知，切實做好HBV母嬰傳播宣教，實現HBV母嬰零傳播。