64排128層螺旋CT冠狀動脈成像在冠狀動脈粥樣硬化斑塊診斷中的應用價值

袁道明，韓冬，楊如輝

東莞常安醫院放射科，廣東 東莞523560

冠狀動脈粥樣硬化可導致心肌缺血缺氧壞死，引發冠心病(coronary heart disease，CHD)，及時發現不穩定的冠狀動脈粥樣硬化斑塊對于延緩疾病發展、提升臨床療效和改善預后都具有重要意義[1-2]。冠狀動脈造影(coronary angiography，CAG)是診斷CHD的“金標準”，屬于介入性創傷檢查，價格偏高，適應證較少，在臨床應用中受到一定限制。64排128層螺旋CT(64-row 128-slice spiral CT，64-SCTA)屬于無創性操作，時間和空間分辨率較高[3]，不僅能夠真實地反映冠狀動脈、心臟的形態信息，同時還能夠對冠狀動脈斑塊位置、性質及穩定性進行準確評估，操作簡便，安全性較高。本研究采用64-SCTA對CHD患者的冠狀動脈及其粥樣硬化斑塊進行診斷，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年2月至2020年9月在東莞常安醫院放射科接受64-SCTA檢查和CAG檢查的54例CHD患者的臨床和影像資料。納入標準：①首先接受64-SCTA檢查，檢查后兩周內接受CAG檢查；②影像學資料完整；③有明確的CHD病史，臨床表現為典型或不典型心絞痛、胸悶、胸前區不適等。排除標準：①入院前有經皮球囊擴張、冠脈支架植入等治療史者；②伴有心房顫動、頻發房性期前收縮、室性期前收縮以及其他不適合進行CAG檢查者；③肝腎功能不全者；④造影劑過敏者。54例患者中男性31例，女性23例，年齡34~79歲，平均(54.19±6.79)歲，心率53~79次/min，平均(69.78±7.85)次/min。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 檢查方法 采用美國GE Light Speed 64排128層螺旋CT對所有患者進行冠狀動脈成像檢查?；颊呷⊙雠P位，掃描范圍從胸廓入口至膈面下5 cm處為止。掃描參數：管電壓120 kV，管電流600 MA，螺距0.18~0.24，轉速0.35 s/周，層厚0.8 mm，層間距0.4 mm。采用雙筒高壓注射器經肘靜脈注射350 mg/mL碘海醇注射液，注射劑量為60~70 mL，注射速率4~5 mL/s，之后以相同的速率注入生理鹽水30 mL，囑咐患者屏住呼吸后行增強掃描。選擇最清晰的R-R間期相位進行橫斷面重組，重組完成后將數據傳輸至AW4.4圖像處理工作站進行后期處理，圖像后期處理包括最大密度投影(MIP)、多平面重建容積再現(MPR)和曲面重建(CPR)。采用美國GE Innova 2100血管機進行CAG檢查，患者取仰臥位，行常規消毒、鋪巾和局部麻醉后，采用Seldinger法經橈動脈或股動脈穿刺。置入6F血管鞘，注射造影劑后對左、右冠狀動脈進行造影。

1.3 觀察指標(1)記錄不同冠狀動脈分支的斑塊性質及穩定性。測量左冠狀動脈主干(LMA)、左回旋支(LCX)、左前降支(LAD)和右冠狀動脈(RCA)中斑塊的CT值，根據CT值對斑塊性質進行分類，CT值＜50 Hu為軟斑塊，50 Hu≤CT值≤130 Hu為纖維斑塊，CT值＞130 Hu為鈣化斑塊，斑塊成分超過兩種的為混合斑塊；(2)64-SCTA和CAG評估冠狀動脈分支的狹窄程度。由兩名資歷豐富的心臟影像學醫師根據影像學結果采用目測直徑法測量各冠脈分支的狹窄程度，分為正常(無狹窄)、輕度狹窄(狹窄程度＜50%)、中度狹窄(50%≤狹窄程度＜75%)和重度狹窄(狹窄程度≥75%)。若單支血管中存在多處病變，以最嚴重的病變為準；(3)64-SCTA診斷CHD的價值。冠狀動脈狹窄程度中度以上狹窄者判定為CHD，以CAG診斷結果為“金標準”，計算64-SCTA診斷CHD的敏感度、特異度和準確度。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0軟件進行數據統計分析，計數資料采用百分率(%)表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同冠狀動脈分支的斑塊性質及穩定性 經64-SCTA檢查，共檢出各類斑塊病變137處，多為穩定斑塊(97處，70.80%)。各類型斑塊中，鈣化斑塊的比例最大(81處，59.12%)。斑塊分布方面，LAD中的斑塊病變最多(56處，40.88%)，LMA中的斑塊病變最少(14處，10.22%)。不同冠狀動脈分支在斑塊性質和斑塊穩定性上比較，差異均無統計學意義(χ2=3.905 3、1.852 7，P=0.917 5、0.603 5)，見表1。

表1 不同冠狀動脈分支的斑塊性質及穩定性(處)

2.2 64 -SCTA和CAG評估冠狀動脈分支的狹窄程度 按LMA、LCX、LAD和RCA劃分，54例CHD患者共計216支冠狀動脈分支，其中12支冠脈分支因圖像質量不佳而剔除，剩余的204支分支參與評價。64 SCTA和CAG在評估冠狀動脈分支的狹窄程度上比較差異均無統計學意義(χ2=2.462 5，P=0.487 6＞0.05)，見表2。

表2 64-SCTA和CAG檢測冠狀動脈狹窄程度的分級比較[支(%)]

2.3 64 -SCTA診斷CHD的價值 按照冠狀動脈15節 段 進 行 劃 分 ，54例CHD患 者 共 計810節段，69個節段因圖像質量不佳、血管直徑＜1.5 mm而剔除，參與評估的血管共計741節段。以CAG診斷為標準，64-SCTA在診斷CHD上的敏感度、特異度和準確度分別為90.82%(356/392)、93.98%(328/349)、92.31%(684/741)，見表3；64-SCTA和CAG對照見圖1~2。

表3 64 SCTA和CAG診斷CHD的結果比較(節段)

圖1 患者，男性，54歲

圖2 患者，男性，62歲

3 討論

冠狀動脈粥樣硬化斑塊的性質及穩定性是導致CHD患者急性發病的重要因素[4]。根據CT影像結果，冠狀動脈粥樣硬化斑塊可分為軟斑塊、纖維斑塊、鈣化斑塊和混合斑塊，其中鈣化斑塊和纖維斑塊相對穩定[5]，繼發性改變和脫落的發生概率極低；軟斑塊和混合斑塊屬于不穩定斑塊，極易發生破潰，引發繼發性血栓或血栓脫落[6-7]。一方面，脫落的血栓可栓塞遠端動脈；另外，聚集在破潰斑塊表面的血小板能夠使斑塊在短時間內急劇增大[8]，導致管腔狹窄而引發心肌梗死和冠狀動脈猝死等。準確評估冠狀動脈粥樣硬化的分布情況和性質對于CHD患者的臨床診治及預后意義重大[9-10]。

CAG是目前診斷CHD的“金標準”，但該檢查具有創傷性，且費用較高，難以將其作為常規檢查在臨床上推廣[11]。64-SCTA屬于無創性檢查，其縱軸覆蓋面較大[12]，可一次性采集64排的通道信息，并同時生成128層圖像。此外，64-SCTA還具有強大的后期處理能力，能夠任意重建矢狀面、冠狀面、橫斷面的圖像，可從多個角度對冠狀動脈分支和斑塊進行全面觀察[13-14]，不僅能夠對冠狀動脈分支的狹窄程度進行準確評估，同時還能夠通過測量斑塊密度對斑塊的成分、形態和功能作出較為準確的判斷[15]。本研究中，64-SCTA共檢出各類斑塊病變137處，LAD中的斑塊病變最多，LMA中的斑塊病變最少。137處各類斑塊病變中多為穩定性斑塊，其中鈣化斑塊的比例最大。64-SCTA在不同冠狀動脈段上檢出的斑塊數目也不盡相同，可能與各冠狀動脈段的血管直徑和位置有關。

盡管64-SCTA無法直接顯示斑塊有無破裂、出血等繼發性改變和纖維帽厚度，但可以根據斑塊的形態和密度對其穩定性進行評估。丁輝[16]對64-SCTA、CAG在診斷CHD的診斷效能進行比較，結果顯示64-SCTA、CAG的診斷一致性較高。本研究結果顯示，64-SCTA和CAG兩種診斷在檢測冠狀動脈分支的狹窄程度上未見明顯差異。以CAG診斷為標準，64-SCTA在診斷CHD上的敏感度、特異度和準確度分別為90.82%、93.98%、92.31%。上述結果表明64-SCTA在評估CHD患者斑塊分布、斑塊性質以及冠狀動脈狹窄程度上具有較高的診斷效能，為CHD的篩查診斷提供重要參考。

綜上所述，64排128層螺旋CT冠狀動脈成像能夠較為準確地對冠狀動脈粥樣硬化斑塊的具體位置、性質和穩定性進行評估，同時能夠清晰顯示冠狀動脈分支的狹窄程度，能夠為CHD的篩查和臨床診斷提供重要參考。