容許性低熱量喂養與足量喂養對機械通氣重癥患者病情轉歸的影響

梁國源，吳蘇華，張宗滿，李遠華

東莞市第八人民醫院成人重癥監護室，廣東 東莞523320

重癥加強護理病房(ICU)中多數的危急重癥患者均需機械通氣(mechanical ventilation，MV)，此類患者常伴有嚴重的應激反應、呼吸功能不全、合成代謝量不足或程度不一的營養不良等狀況[1-2]。為患者提供合理的營養能有效改善其呼吸功能，提升免疫力及預后情況，減輕患者炎癥反應[3-4]。近幾年來，對機械通氣重癥患者在制定合理的營養方案方面一直存在不小的爭議，相關研究表明，低熱量的喂養可引發諸多不良反應[5-6]，而又有部分研究表明，機械通氣重癥患者進行低熱量的喂養可提升其耐受性，改善患者預后[7-8]。為此，本文對比分析了足量喂養與容許性低熱量喂養對機械通氣重癥患者病情轉歸的影響，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年3~12月東莞市第八人民醫院收治的60例機械通氣重癥患者為研究對象。納入標準：①均符合《臨床診療指南重癥醫學分冊》[9]中重癥患者的診斷標準；②需要機械通氣治療。排除標準：①哺乳期或妊娠期婦女；②已發生呼吸驟停者；③患者出現水腫、嚴重肥胖或手指缺失無法佩戴指套者；④合并嚴重局部炎癥或失血性病灶無法進行經外周靜脈穿刺中心靜脈(PiCCO)置管；⑤伴有心率失常者；⑥嚴重上肢動脈硬化；⑦血流動力學嚴重紊亂。根據隨機數表法將患者分為對照組和研究組各30例，對照組患者中男性21例，女性9例；年齡20~68歲，平均(38.92±4.67)歲；急性生理學及慢性健康狀況評分(APACHEⅡ)11~30分，平均(21.52±4.17)分。研究組患者中男性20例，女性10例；年齡22~71歲，平均(39.04±4.72)歲；APACHEⅡ評分12~30分，平均(20.14±4.29)分。兩組患者的年齡、性別、APACHEⅡ評分等基線資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，患者及或家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法 患者進入ICU后即建立人工氣道行機械通氣治療，于入科12~24 h內為患者置入空腸營養管或胃管，行腸內營養(EN)干預，使用普通胰島素控制血糖，使血糖控制在4.4~10.0 mmol/L。腸內營養劑選擇瑞素(華瑞制藥有限公司)，含55%的碳水化合物、30%的脂肪、15%的蛋白質，熱量含量為1 kCal/mL。對照組患者采用足量喂養，即計算患者計算總體攝入量，依照預期熱量的100%攝入，蛋白質量為1.2~1.5 g/(kg·d)。觀察組患者采用容許性低熱量喂養，即每日給予患預期熱量的50%，蛋白質量為1.2~1.5 g/(kg·d)。療程均為1周。

1.3 觀察指標與檢測方法(1)比較兩組患者治療前后的營養指標水平。血清總蛋白(TP)、前白蛋白(PA)、血 紅 蛋 白(HGB)、白 蛋 白(ALB)水 平 ，采 用FAITH-4060全自動生化分析儀(生產廠家：南京勞拉電子有限公司)進行檢測。(2)比較兩組患者治療前后的炎性因子水平。應用Axceed 26全自動免疫分析儀(生產廠家：北京中品創聯科貿有限公司)檢測血清降鈣素原(PCT)、血清超敏C-反應蛋白(hs-CRP)水平。(3)比較兩組患者的預后情況。記錄兩組患者的每日胰島素用量、機械通氣時間、ICU住院時間、28 d內致死率、院內感染發生率情況。(4)比較兩組患者的不良反應發生情況。包括便秘、腹瀉、腹脹、反流、嘔吐等情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS22.0統計學軟件分析數據。計量數據以均數±標準差(±s)表示，組間均數比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。均以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后的營養指標比較 兩組患者治療前的TP、PA、HGB、ALB水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療后，研究組患者的TP、PA、HGB、ALB水平略低于對照組，但差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后的營養指標水平比較(±s，分)

表1 兩組患者治療前后的營養指標水平比較(±s，分)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。

組別 例數TP(g/L) HGB(g/L)PA(mg/L) ALB(g/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組3061.26±6.8568.04±9.62a101.92±11.78118.76±16.32a92.59±24.62128.94±38.76a25.64±5.2730.68±4.39a對照組3061.24±6.8168.12±10.84a101.82±11.81119.28±16.43a92.76±25.04131.63±39.09a25.86±5.3131.04±4.58a t值0.0120.0300.0330.1240.0260.2670.1610.310 P值0.9910.9760.9740.9030.9790.7900.8730.757

2.2 兩組患者治療前后的炎性因子水平比較 兩組患者治療前的PCT、hs-CRP水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療后，研究組患者的PCT、hs-CRP水平略低于對照組，但差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后的炎性因子水平比較(±s，分)

表2 兩組治療前后的炎性因子水平比較(±s，分)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。

組別 例數PCT(ng/L) hs-CRP(mg/L)治療前 治療后 治療前 治療后研究組30762.86±253.65375.63±89.68a118.67±33.2932.29±6.64a對照組30819.64±261.56412.35±93.63a119.63±34.7535.38±6.57a t值0.8491.5510.0691.812 P值0.4000.1260.9450.075

2.3 兩組患者的不良反應比較 研究組患者的不良反應總發生率為23.33%，明顯低于對照組的50.00%，差異有統計學意義(χ2=4.593，P=0.032＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的不良反應比較(例)

2.4 兩組患者的預后情況比較 研究組患者的機械通氣時間、ICU住院時間略高于對照組，28 d內致死率、院內感染發生率略低于對照組，但差異均無統計學意義(P＞0.05)；研究組患者的每日胰島素用量明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的預后情況比較[±s，例(%)]

表4 兩組患者的預后情況比較[±s，例(%)]

組別 例數 機械通氣時間(h)ICU住院時間(d)每日胰島素用量(U)28 d內致死率 院內感染發生率研究組30161.74±20.247.29±1.6213.67±3.365(16.67)10(33.33)對照組30154.82±18.786.54±1.5626.26±4.546(20.00)12(40.00)t/χ2值1.3751.82712.1960.1110.287 P值0.1750.0750.0010.7390.592

3 討論

營養支持是改善重癥患者營養狀況的重要手段，現已廣泛應用于重癥患者的臨床治療中。現階段為重癥患者采用營養支持已達成共識，但在喂養量的選擇上并沒有制定出統一標準[10]。眾所周知，重癥患者會因應激反應致使機體處于高分解、高代謝狀態，而持續性的喂養不足極易引發營養不良等狀況[11]。且該技術還可在一定程度上引起愈合延遲、傷口感染等情況，進而增加多器官功能衰竭(MOF)的發生率，并延長機械通氣時間及住院時間[12]。對存在嚴重性或高風險營養不良的重癥患者，足量的喂養依然是該病的治療首選[13]。但該喂養方法在眾多情況下依舊存在一定程度的弊端，且極易受患者胃腸較差的耐受情況所影響，因此在臨床治療中難以實施[14]。

有學者提出該病患者采用容許性低熱量喂養方式能有效改善其營養狀況，ICU病房中的機械通氣患者較多，多數患者可因肌松制動致使腸內營養支持中斷，進而使患者無法達到應有的喂養量[15]。本文將60例機械通氣患者予以容許性低熱量與足量喂養的臨床效果進行對比，結果發現兩組治療前TP、PA、HGB、ALB水平無統計學意義(P＞0.05)，治療后研究組TP、PA、HGB、ALB水平略低于對照組，但差異均無統計學意義(P＞0.05)，這也進一步佐證了兩種喂養方式均能有效提升患者營養狀況，而足量的喂養方式更能加強患者的營養狀況。這可能與ICU病房中多數的機械通氣患者均處于鎮痛鎮靜的制動狀態有關，因此實際的消耗能量可能與其靜息狀態下的能量消耗所差無幾，故將患者靜息狀態下的能量作為治療目標值，更貼合患者所需的能量[16-17]。

有多項研究表明，PCT、hs-CRP等炎性因子均可作為細菌感染的檢測手段，為醫師診斷患者病情提供了強有力的依據，從而提升了患者的預后情況。而本研究選取的兩種喂養方法均能改善患者代謝狀態，控制炎癥反應[18-19]。本研究結果發現，研究組PCT、hs-CRP水平略低于對照組，但差異無統計學意義(P＞0.05)，由此得知，容許性低熱量喂養更能減輕患者炎性因子水平。有相關調查結果顯示，需進行營養支持的機械通氣重癥患者28 d內致死率、院內感染發生率均處于較高水平，但以低熱量喂養的患者在血糖控制方面較好，相比對照組，研究組胰島素所用劑量較少，進而縮短患者康復進程，降低28 d內致死率、院內感染發生率[20]。患者炎癥反應得以減輕，營養狀況有所提升，加之患者院內感染發生率較低，因此研究組患者在治療期間所產生的不良反應發生率較低。

綜上所述，容許性低熱量、足量喂養兩種喂養方式對機械通氣重癥患者均有相當的療效，但前者可有效降低胰島素的用量，控制患者炎性反應，不僅能提升預后情況，還能控制不良反應的發生風險，值得臨床大力推廣。