基層醫院ICU住院患者多藥耐藥菌感染的分布及耐藥性分析

陳偉光，鄭耿正

深圳市坪山區人民醫院內科1、檢驗科2，廣東 深圳518118

多重耐藥菌(MDRO)是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌[1-2]。MDRO所呈現的多重耐藥性對臨床感染控制工作提出了前所未有的挑戰。常見抗菌藥物的應用極易出現耐藥，MDRO感染的患者用藥往往出現低顯效的情況，從而延長治療時間，增加治療成本，也不利于患者的預后[3-4]。因此對MDRO感染的工作重點更多應轉向日常防控，將嚴格的隔離消毒措施和衛生程序結合到院內醫務人員的工作實踐中，從源頭上有效減少MDRO感染的發生，提升醫療質量和治療效果[5-6]。本研究以基層醫院重癥監護病房(ICU)住院患者作為標本采集對象，針對患者的采集標本展開病原菌培養分離工作，觀察患者的MDRO感染情況和菌株的耐藥性情況，旨在為臨床院感防控工作提供依據，以便開展具有針對性的MDRO感染預防工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017—2020年期間于深圳市坪山區人民醫院接受治療的920例ICU住院患者的臨床資料，其中男性520例，女性400例；年齡21~83歲，平均(54.88±2.76)歲；住院時間12~92 d，平均(29.27±5.38)d；患者體質量57~78 kg，平均(69.36±5.20)kg；共送檢患者的2 645份體液或分泌物標本。納入標準：①所有患者均為ICU住院患者；②排除精神疾病者、長期吸煙者和有酗酒不良習慣者。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 檢測方法920例患者的2 645份體液或分泌物標本按照臨床要求進行細菌分離、鑒定。藥敏試驗儀器采用國生物梅里埃公司的微生物儀(Vitek-32)，雙紙片確認法檢測超廣譜β-內酰胺酶菌株；頭孢西丁紙片擴散法檢測耐甲氧西林菌株；質控菌株為肺炎克雷伯菌ATCC70603、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923，均購自國家衛計委臨床檢驗中心。最終結果判斷依照美國CLSI2010版標準[7]。

1.2.2 MDRO感染診斷標準 根據美國等國家2010年提出針對多藥耐藥菌的國際化標準化定義建議，MDRO主要有解脲和人型支原體、革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽性菌、真菌等。不重復計同一患者同一部位菌株。

1.2.3 耐藥性標準 執行衛辦醫發〔2008〕48號：(1)對細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應將預警信息及時通報有關醫療機構和醫務人員。(2)對細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應該慎重經驗用藥。(3)對細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應該參照藥敏試驗結果用藥。(4)對細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應該暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據細菌耐藥監測結果再決定是否恢復臨床應用。

1.3 觀察指標(1)觀察送檢樣本的陽性率及各菌種占比情況；(2)分析送檢樣本主要菌種在不同標本中的分布情況；(3)統計送檢樣本多重耐藥菌分離率；(4)分析送檢樣本細菌耐藥情況。

2 結果

2.1 送檢樣本的陽性率及各菌種占比情況2017—2020年送檢標本2 645份，陽性標本數522份，標本陽性率19.74%。其中解脲和人型支原體375株，占71.84%；革蘭氏陰性菌67株，占12.84%；革蘭氏陽性菌36株，占6.90%；真菌44株，占8.43%。革蘭氏陰性菌中的主要菌種有大腸埃希菌28株(41.79%)、肺炎克雷伯菌6株(8.96%)、淋病奈瑟菌4株(5.97%)、銅綠假單胞菌5株(7.46%)、嗜麥芽寡養假單胞菌2株(2.99%)、鮑曼不動桿菌3株(4.48%)。革蘭氏陽性菌中的主要菌種有無乳鏈球菌15株(41.67%)、金黃色葡萄球菌5株(13.89%)、糞腸球菌4株(11.11%)、表皮葡萄球菌3株(8.33%)、溶血葡萄球菌2株(5.56%)。真菌主要有：淺部真菌18株(40.91%)、白假絲酵母菌11株(25.00%)。

2.2 送檢樣本主要菌種在不同標本中的分布情況 尿液分離菌株中有380例是解脲支原體和人型支原體，痰液分離菌株中有142例是解脲支原體和人型支原體。尿液標本中多為大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌等，痰液標本中多為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌等，靜脈血中多為大腸埃希菌，尿道分泌物中多為淋病奈瑟菌，膿液以大腸埃希菌、糞腸球菌最為常見。主要菌種在不同標本中的分布情況見表1。

表1 送檢樣本主要菌種在不同標本中的分布情況(株)

2.3送檢樣本多重耐藥菌分離情況 送檢樣本中產ESBLs大腸埃希菌27株，分離率為26.21%(27/103)；產ESBLs肺炎克雷伯菌52株，分離率為72.22%(52/72)；MRSA金黃色葡萄球菌35株，分離率為61.40%(35/57)；耐萬古霉素腸球菌15株，分離率為68.18%(15/22)；多重耐藥鮑曼不動桿菌60株，分離率為55.05%(60/109)；泛耐藥銅綠假單胞菌40株，分離率為70.18%(40/57)，總數共計229株。

2.4 送檢樣本細菌耐藥情況2017—2020年金黃色葡萄球菌耐藥率超過75%的抗菌藥物是青霉素。耐藥率超過50%的抗菌藥物有紅霉素、克林霉素。耐藥率在30%以下抗菌藥物有苯唑西林、四環素、環丙沙星、慶大霉素、呋喃妥因、左旋氧氟沙星、利奈唑胺、莫西沙星、奎奴普丁/達福普丁、利福平、復方新諾明、替加環素、萬古霉素，見表2。

表2 2017—2020年我院ICU住院患者MDRO感染耐藥性分析

3 討論

臨床中入住ICU病房的患者病情通常危急復雜，或是由其他臨床科室基于病情加重等而轉入，需要長期的藥物支持[8]。但由于該類患者免疫能力較差，加上臨床治療中侵入性操作較多，致使其極易成為感染的高危人群。尤其ICU患者MDRO呈現出的多重耐藥性，使患者臨床治療用藥效率降低，造成治療時間延長，增加患者經濟負擔。因此，臨床日常防控MDRO感染的傳播，采用嚴格的隔離消毒措施和衛生程序，從而加強醫務人員在醫療接診、治療、護理等實踐中的預防意識，做到防范于未然，是減少MDRO感染發生的關鍵措施[9]。

本研究收集了920例ICU患者的尿、痰、分泌物、靜脈血、尿道分泌物、膿液等2 645份培養標本進行藥檢，陽性標本數522份，標本陽性率19.74%。其中解脲和人型支原體375株，占71.84%；革蘭氏陰性菌67株，占12.84%；革蘭氏陽性菌36株，占6.90%；真菌44株，占8.43%。結果提示MDRO感染以革蘭陰性菌為主，且大多數為條件型致病菌。同時研究結果還顯示ICU患者MDRO感染可能存在各種體液中，包括呼吸道、菌血癥、泌尿系標本以及各種分泌物。因此，在檢測同一患者時，本研究采用多標本檢測的方式，以確定主要感染菌種以及分布情況[10-11]。研究結果顯示，主要菌種在不同標本中的分布情況整體以大腸埃希菌為主，其中尿液標本多見大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌等，痰液標本多見鮑曼不動桿菌等、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌，分泌物標本以無乳鏈球菌、金黃色葡萄球菌、鮑曼不動桿菌為主，靜脈血多見大腸埃希菌，尿道分泌物多見淋病奈瑟菌，膿液以大腸埃希菌、無乳鏈球菌最為常見，與相關文獻報道一致[12]。

本研究通過對患者送檢樣本多重耐藥菌分離率分析，結果顯示產ESBLs大腸埃希菌27株，分離率為26.21%，產ESBLs肺炎克雷伯菌52株，分離率為72.22%，MRSA金黃色葡萄球菌35株，分離率為61.40%，耐萬古霉素腸球菌15株，分離率為68.18%，多重耐藥鮑曼不動桿菌60株，分離率為55.05%，泛耐藥銅綠假單胞菌40株，分離率為70.18%。根據臨床相關研究報道產ESBLs大腸埃希菌對青霉素類、頭孢菌素類等藥物的耐藥率均明顯高于非產ES-BLs菌株[13]。因此，可以得出產ESBLs大腸埃希菌實質上是細菌多藥耐藥的重要原因之一。本研究結果產ESBLs大腸埃希菌37株，檢出率最高。臨床上抗菌藥物的廣泛應用，導致大腸埃希菌產酶日益嚴重。大腸埃希菌對β-內酰胺酶、阿米卡星抑制劑較為敏感。研究結果提示對大腸埃希菌耐藥超過75%的抗菌藥物主要是氨芐西林；超過50%的抗菌藥物包括氨芐西林、舒巴坦；超過40%的抗菌藥物是頭孢唑啉等藥物。

同時，本研究結果還顯示產ESBLs肺炎克雷伯菌27株，對肺炎克雷伯菌耐藥率超過30%的抗菌藥物主要是復方新諾明；耐藥率在30%以下的藥物包括頭孢唑啉、頭孢曲松、氨曲南、慶大霉素、環丙沙星、左旋氧氟沙星、阿米卡星、頭孢他啶、頭孢替坦、厄他培南、呋喃妥因、頭孢吡肟、亞胺培南、妥布霉素、哌拉西林/他唑巴坦。與臨床相關文獻報道一致，產ESBLs肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物的耐藥率均高于非產酶菌株，并呈現出多藥耐藥[14]。

相關文獻報道，金黃色葡萄球中可檢出MRSA[15]。MRSA可產生一種對大多數β-內酰胺類抗菌藥物的親和力低的青霉素結合蛋白。該結合蛋白可以起到催化肽聚糖交聯，從而使細菌耐藥。結合本研究結果，金黃色葡萄球菌中超過75%耐藥率的抗菌藥物包括青霉素；而超過50%的主要是紅霉素；同時耐藥率在30%以下有苯唑西林、奎奴普丁/達福普丁、利福平、復方新諾明、替加環素、萬古霉素等藥物。由此可知，萬古霉素對于MRSA治療中具有顯著作用，但臨床選用時仍需謹慎，以防止因濫用產生耐藥菌株。

綜上所述，在針對ICU患者的日常診療中，醫務人員需準確和及時發現MDRO感染患者，同時增加對患者可能出現的呼吸機、導管等相關感染的重點監測，把握患者細菌耐藥性，謹慎使用藥物，從而有利于降低感染風險。