骨科圍手術期抗凝藥物及氨基己酸合理使用評價

葉鳴，趙磊，方佳，謝家欣，朱和平*（.蕪湖市中醫醫院藥劑科，安徽 蕪湖 4000；.皖南醫學院藥學院，安徽 蕪湖 4000）

骨科圍手術期需根據具體情況合理使用抗凝藥物和止血劑，以防止靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）的發生以及失血量過多造成的不良事件。VTE 包括深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺動脈血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE），骨科手術后VTE 高發是骨科預后差的重要因素[1]。研究指出，國外髖關節置換術后DVT 總發生率為42%～57%，膝關節置換術后DVT 總發生率為41%～85%，髖部周圍骨折手術后DVT 總發生率為46%～60%[2]。因此，提高對VTE 風險的認識，并采取相應的預防措施，具有重要的臨床實踐意義。骨科大手術存在大量骨性滲血，會造成圍手術期有效循環血量丟失[3]。氨基己酸是一種抗纖溶藥物，且臨床證明具有良好的療效和安全性[4]；本院骨科手術主要使用氨基己酸作為藥物類止血劑，合理運用抗凝藥物及氨基己酸是降低骨科術后血栓和出血不良事件發生風險的手段，現就骨科抗凝藥物及氨基己酸合理使用進行評價。

1 資料來源

利用電子病例系統回顧性收集本院2020年1月至12月骨科出院患者1024 份病歷，排除標準：① 合并凝血功能異常；② 合并嚴重肝、腎功能不全；③ 對抗凝藥物或氨基己酸過敏；④ 術后相關檢驗數據缺失者；⑤ 同時雙側骨折。其中手術類型為“閉合復位內固定術” “髖關節置換術”和“膝關節鏡成形術”的病例共156 例，收集患者入院治療所有病歷資料。

2 方法

2.1 病歷登記表及合理用藥評價表的制訂

病歷登記表包括：① 基本信息，包括姓名、體重、年齡、體質指數（BMI）、入院時間、出院時間、疾病史、用藥史等；② 檢驗指標，包括D-二聚體、凝血指標、生化等；③ 用藥信息，包含藥名、用法用量、給藥途徑、用藥起止時間等；④ 療效及不良反應；⑤ 合理性評價表的因素包含用藥適應證、藥物遴選、給藥時機、用法用量、給藥途徑、用藥療程。

2.2 用藥合理性評價標準的制訂

參考《中國骨科手術加速康復圍手術期氨甲環酸與抗凝血藥應用的專家共識》[5]、《中國普通外科圍手術期血栓預防與管理指南》[6]、《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》[7]、《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》[8]等制訂合理性評價標準（下稱“標準”），見表1。

表1 抗凝藥物及氨基己酸用藥合理性評價標準Tab 1 Rationality evaluation of anticoagulants and aminocaproic acid

2.3 數據統計

采用EXCEL 軟件對數據進行錄入和處理。

3 結果

3.1 患者基本情況

對患者的基本狀況（年齡、基礎疾病）、手術類型及時長進行了統計，具體見表2。

表2 患者基本情況Tab 2 Baseline information of patients

3.2 抗凝藥物與氨基己酸使用分布

156 例病例，根據Caprini 風險評估將患者分為VTE 風險低、中、高危，結合患者出血風險對患者抗凝藥物與氨基己酸使用情況進行統計。結果見表3。收集資料發現術前30 min 使用氨基己酸患者，手術時長＞3 h 均未術中追加。后續還需加強與臨床溝通，根據氨基己酸藥代動力學特點，合理使用氨基己酸及抗凝藥物從而達到止血與抗凝平衡。

表3 抗凝藥物和氨基己酸使用分布(n)Tab 3 Usage distribution of anticoagulants and aminocaproic acid (n)

3.3 抗凝藥物與氨基己酸不合理使用情況

根據患者Caprini 風險評估及出血風險評估對抗凝藥物及氨基己酸使用合理性進行分析，結果見表4。各類型手術抗凝藥物及氨基己酸使用還存在一定問題，需進一步管控。

表4 抗凝藥物與氨基己酸不合理使用情況(n)Tab 4 Irrational use of anticoagulants and aminocaproic acid (n)

3.4 抗凝藥物與氨基己酸使用術后情況分析

根據點評結果進行分組，并對術后結局進行收集，合理組109 例，不合理組47 例，兩組均無嚴重不良事件，如術后DVT、術后出血延長，但不合理組存在其他不良事件2 例，為D-二聚體升高，住院時間延長。

4 討論

4.1 骨科圍手術期止血治療的必要性

骨科大手術特指人工全髖關節置換術、人工全膝關節置換術和髖部周圍骨折手術[8]。骨科大手術存在大量骨性滲血，若不及時糾正極易影響患者術后康復，甚至危及生命。股骨干骨折、粗隆間骨折多采用閉合復位內固定術，隱形失血量高達600 ～800 mL，采取措施減少失血是有必要的。膝關節鏡手術是目前膝關節滑膜炎的主要手術治療手段，但滑膜血管豐富，切除后容易出血，增加關節腔積血的發生率。臨床上可通過患肢大腿根部上止血帶、骨蠟封閉截骨面、自體血回輸、輸血及局部或靜脈給予止血劑等方法減少術中、術后出血[14-17]，需要根據患者手術部位及患者自身情況選擇合適的止血方式。氨基己酸是一種抗纖溶藥物，通過阻斷纖溶酶與纖維蛋白原及纖維蛋白結合而發揮抗纖溶作用[18]，由于其在心臟手術中有良好的療效及安全性，被采用在骨科大手術中來減少圍手術期的失血量、降低輸血率和并發癥發生率[4，19]。

4.2 骨科圍手術期抗凝治療的必要性及抗凝藥物種類

骨科大手術后VTE 主要預防抗凝藥物有普通肝素、低分子肝素、Xa 因子抑制劑（如磺達肝癸鈉，利伐沙班等）。目前臨床應用較多的是低分子肝素，相比于普通肝素，出血風險較低。磺達肝癸鈉常規使用劑量不會影響凝血時間，無需監測活化部分凝血活酶時間（APTT），該藥主要通過腎臟代謝清除，故腎功能不全患者應調整劑量并謹慎使用。新型的口服抗凝藥物如利伐沙班，高選擇性地直接抑制Ⅹa 因子，具有起效快、治療安全范圍寬、藥物間相互作用小、多次給藥后無蓄積等特點[8]。本文中156 例患者使用的抗凝藥物為低分子肝素鈉、依諾肝素鈉、低分子肝素鈣及利伐沙班。

4.3 Caprini 血栓風險評估模型在骨科圍手術期中的應用

目前，Caprini 血栓風險評估模型是中華醫學會推薦的外科手術患者的DVT 風險評估模型[6]，其應用效果已得到臨床普遍認可。在臨床實踐中，可以根據患者的Caprini 評分、危險度分級采取相應的預防措施[20]。Caprini 風險評估分為低、中、高危。低危患者可僅應用一般預防和物理預防措施；中危患者不伴高危出血風險術后12 h 出血停止則開始啟動抗凝治療，伴高危出血風險則使用物理預防措施如IPC；高危患者不伴高危出血風險術后8 h 出血停止開始啟動抗凝治療，伴高危出血風險則開始使用IPC，直至出血風險消失可啟用藥物預防。骨科手術患者圍手術期通過Caprini 血栓風險評估及出血風險評估，更好地應用止血劑與抗凝藥物，能夠達到既可減少患者出血量、降低輸血率，同時減少患者發生VTE 的風險達到止血與抗凝的平衡，保障醫療安全[5]。

4.4 典型不合理病例分析

4.4.1 髖關節置換術不合理病例分析 一例典型病例72 歲高齡女性患者，既往有高血壓、腦梗死，血凝指標及腎功能正常，D-二聚體未測，行全髖關節置換術，術前未使用氨基己酸預防出血，術后患者未使用抗凝藥物預防治療。臨床藥師對該患者進行Caprini 風險評估，患者屬于高危血栓風險，存在出血風險，需要出血風險消失后啟動抗凝藥物治療，存在未使用抗凝藥物不合理現象。

一例典型病例79 歲女性，既往有糖尿病，術后使用氨基己酸止血治療3 d，術后24 h 才啟動抗凝治療。根據評分患者屬于高危，應在術后8 h 出血停止開啟抗凝治療。氨基己酸使用時間較長會增加患者血栓風險，故需進一步加強監管。

4.4.2 閉合復位內固定術不合理病例分析 一例70 歲男性患者，行左股骨粗隆骨折閉合復位內固定術，既往體健，血凝指標、D-二聚體及腎功能正常，術后48 h 予以依諾肝素鈉注射液4000 IU qn抗凝治療，根據Caprini 風險評估，患者為高危血栓風險，無出血風險，故抗凝預防措施應在術后8 h 后開始啟動，術后48 h 給藥時機不適宜。

另一例91 歲女性患者，既往高血壓、心臟支架植入病史10 余年，長期服用抗血小板藥物，患者血凝指標及腎功能正常，術前D-二聚體1840 ng·mL－1，術前予以依諾肝素鈉注射液4000 IU qd預防抗凝治療6 d 后行右股骨粗隆骨折閉合復位內固定術，術后8 h 繼續抗凝治療。患者為高危血栓風險，存在出血風險，手術當日術前12 h 內未停止使用依諾肝素鈉，這樣會增加出血風險，同時術后未評估患者出血情況而直接8 h 后啟動抗凝治療，存在給藥時機不適宜情況。

13 例患者氨基己酸使用時間較長，均在術后予以氨基己酸2 g qd ivgtt 止血治療3 d 及以上。氨基己酸是一種抗纖維蛋白溶解藥，在血中以游離狀態存在，不與血漿蛋白結合，在體內維持時間短，不代謝，給藥后12 h，有40%～60%以原形從尿中迅速排泄。多項研究表明手術切開皮膚前15 ～30 min，劑量為2 ～4 g。手術3 h 以上在關閉切口前追加1 次（2 ～4 g），即可達到有效止血效果[11-13]，無需術后使用3 d 以上。

4.4.3 膝關節鏡手術不合理病例分析 2 例典型病例是有基礎疾病高齡患者同時Caprini 風險評估為中、高風險，術后及時抗凝治療，但抗凝治療僅3 d，存在抗凝治療時間較短現象。

4.5 小結

本研究對骨科圍手術期抗凝藥物及氨基己酸合理使用進行點評，分析不同風險患者合理使用抗凝藥物及氨基己酸的時機及尺度，發現本院骨科患者術后使用抗凝藥物仍存在不合理的地方，如在不適宜的時間使用抗凝藥物，未使用抗凝藥物等，后續還需密切與臨床溝通，個體化給予患者抗凝藥物及止血劑，減少患者術后發生并發癥風險。