門診藥房處方調劑差錯原因與改進措施探討

張華利，錢火連，黃光英

（中國人民解放軍陸軍軍醫大學第二附屬醫院，重慶 400037）

新醫改、藥品“零加成”等政策的實施，使醫院藥學工作從單純的“以藥品供應為中心”的工作模式向“以患者為中心”的藥學服務模式轉變[1]，門診藥房是醫院的重要服務窗口，也是醫患糾紛發生率較高的部門[2]。藥學服務中的藥房取藥是患者在醫院獲取醫療服務的最后一個環節，須不斷提高藥學服務質量，增加患者滿意度。處方調劑差錯是門診藥房長期存在的問題[3]，不僅嚴重影響門診藥房服務質量，還易導致醫患矛盾，不利于臨床治療的順利開展[4]。綜合三級甲等醫院門診日均處方量大，藥師工作量大，易產生調劑差錯[5]。調劑藥師調配藥品的準確性是用藥安全的基本保障，審核藥師的專業水平也至關重要。現針對某院門診藥房調劑差錯產生的原因和改進措施進行分析，以減少調劑差錯，保障患者的用藥安全。現報道如下。

1 資料與方法

收集某院門診藥房2018 年1 月至2019 年12 月《內差登記表》中審核藥師登記的調配藥師發生的調劑差錯數據，并通過醫院信息系統（HIS）調取同期處方總量。統計質量改進前（2018 年1 月至12 月）的調劑內差差錯率（差錯率＝項目數量÷處方量×100%），采用頭腦風暴法[6]分析調劑內差產生原因，并擬訂質量改進措施。2019 年1 月，探討并初步擬訂質量改進措施；2019 年1 月至6 月，不斷探索完善質量改進措施并予以實施，初步取得整改效果；7 月至12 月，持續實行相應改進措施后，統計質量改進后（2019 年1 月至12 月)的調劑內差差錯率，并與改進前比較。

2 結果與分析

2.1 結果

結果見表1 至表3 和圖1。可見，改進措施實施后每月差錯率呈下降趨勢，直至差錯較少，并趨于平穩，且各類差錯發生率均明顯下降。

圖1 單月差錯率柱狀圖Fig.1 Histogram of monthly error rate

表1 改進措施實施前（2018 年）調劑差錯分布（例）Tab.1 Distribution of dispensing errors before the implementation of improvement measures in 2018（case）

表2 改進措施實施后（2019 年）調劑差錯分布（例）Tab.2 Distribution of dispensing errors after the implementation of improvement measures in 2019（case）

表3 改進措施實施前后調劑差錯比較Tab.3 Comparison of dispensing errors before and after the implementation of improvement measures

2.2 原因分析及質量改進措施

2.2.1 擺藥單因素

差錯原因：擺藥單設計不合理，擺藥單藥品類項目過多，包含藥品名稱、廠家、包裝規格、數量、單位、給藥途徑、用量、擺放貨位等，內容復雜，易看跳行，導致擺藥數量錯誤，且部分藥品因名稱太長使藥品廠家顯示不全，導致擺藥廠家錯誤，或一張擺藥單內藥品種類太多，易看漏藥品項，導致藥品漏配。本院門診藥房日均處方量約5 000 張，目前最多可保持11 個發藥窗口（含急診取藥窗口）同時開放，單個窗口日均擺藥量約450 張，藥師擺藥節奏快，工作量大，易出現注意力不集中，情緒不穩定，從而導致調劑差錯[7－8]。

改進措施：1）優化擺藥單內容，對易錯藥品增加廠家名稱簡寫并減少藥品廠家項目數，既可節約擺藥單空間，又便于不同廠家藥品的區分和核對；2）調整數量列的位置，直接位于藥品名稱后一項，并在藥品名稱和數量之間增加“—— ”，減少擺藥單看跳行所致數量差錯；3）鑒于目前門診藥房人員有限，無法增設窗口，故優化排班，調整上班時間，保證擺藥高峰期窗口開齊，同時優先安排連續上班天數最多的藥師休息，避免因疲勞工作引起調劑錯誤。

2.2.2 管理制度因素

差錯原因：管理制度不健全，由于日均處方量較大，藥師為加快調配和發藥速度，常將幾例患者的藥品放于同一擺藥筐，遇到相同或相似藥品時，調劑藥師易忘記是否調劑過該藥品，從而漏配導致差錯；藥品擺放位置不合理，由于醫院藥品品種數及包裝相似藥品均較多，相似藥品擺放貨位相近，藥師在調配藥品時可能因按慣性思維進行調配導致藥品調劑錯誤；績效考核設置不完善，過分強調調配和發放的處方數量，導致部分藥師在調配藥品時僅關注調配速度，降低了調配準確率。

改進措施：1）嚴格執行“一人一筐”（單例患者的藥品全部放于同一個擺藥筐中）制度，避免因多例患者藥品放于同一擺藥筐導致的發藥差錯和漏配問題，且調劑藥師在分筐時復核調配藥品，以避免差錯發生；2）加強藥品貨位維護，對貨架上相似、易錯藥品調整貨位架，對多品規易混藥品增設醒目標識，如用不同色卡制作寫有“看似”“聽似”“注意我是膠囊”“注意我是片”等的標簽以增加警示作用；3）將差錯登記內容納入績效考核，實行獎懲制度[9]，并對差錯率較高的藥師進行定期培訓。

2.2.3 人員因素

差錯原因：本院藥劑科的藥師會定期輪崗，該類輪崗人員和新聘藥師對門診藥房藥品不熟悉，是調劑差錯發生的主要人群；調劑藥師擺藥時受環境影響較大，且持續高強度工作導致藥師不能長時間集中注意力，從而發生調配差錯；部分藥師工作紀律性較差，存在一邊工作一邊打接電話聊天等情況，也會影響調配準確率[10]。

改進措施：1）制訂易混淆藥品小手冊，并定期培訓學習，增強新進人員培訓強度，降低差錯發生率；2）強調上班紀律，盡量減少外界因素的干擾，使藥師能集中注意力，從而減少調劑差錯的發生。

3 討論

綜合三級甲等醫院藥師調配任務繁重，要保障患者的用藥安全，必須有過硬的專業能力和熟練的工作技能。審核發藥的藥師應在“以患者為中心”的藥學服務模式下，將更多精力用于指導患者合理用藥。《醫療機構藥學工作質量管理規范》操作手冊要求，每季度出門差錯率應不超過0.01%[11]，調劑藥師應最大限度地保證調劑藥品的準確率，故迫切需要采取相應措施降低調劑差錯率。對此，本院門診藥房成立差錯質量改進小組，借鑒“品管圈”模式[12－14]開展質量改進措施，并不斷實踐。本研究結果顯示，質量改進后，差錯率顯著降低，表明有必要繼續實施質量改進措施，并加以完善。

國家衛生健康委員會等6 部委于2020 年2 月發布《關于加強醫療機構藥事管理促進合理用藥的意見》，其中第二條第四項提出，醫療機構應建立覆蓋藥品采購、貯存、發放、調配、使用等全過程的檢測系統，加強藥品使用情況動態檢測分析。調配的準確性也是合理用藥的基本環節，可為合理用藥打下基礎。醫院醫療事故部分來源于醫師用藥錯誤和藥師調劑藥品錯誤，藥品調劑錯誤是可以預防的，減少因藥品調劑錯誤導致的醫療事故，不僅可促進臨床合理用藥，也可降低醫院成本。藥師在調劑藥品時嚴格執行“四查十對”不僅是法規要求，也是藥師的作用和職業價值的體現，在藥品領用的終端環節構建一個“用藥”的安全環境，完善和推進藥師的藥學服務，從而更好地保障患者的用藥安全[15]。本研究結果表明，醫院藥房通過質量改進措施降低處方調劑差錯率是可行并值得借鑒的，也有部分醫療機構通過信息化技術、機械化自動化調配處方來提高調配正確率，如使用自動發藥機、全自動藥品分包機、智能藥柜等硬件設備，可實現藥品信息與醫院信息對接，保障調劑工作的安全性和準確性，在藥品閉環管理下，保障患者的用藥安全。

門診藥房工作中調劑藥品的準確率直接關系患者的用藥安全乃至生命安全。隨著醫藥衛生體制改革力度的不斷加強，“以患者為中心”的藥學服務模式對藥師的要求也會越來越高，但藥師的首要任務是保障患者的安全用藥，只有在保證安全的前提下，才能更好地為患者服務。想要不斷提高調劑準確率，藥師必須在思想上提高警惕，在行動上加強業務學習，制訂合理的差錯防范措施和質量改進措施，并不斷總結經驗，為患者提供高效、優質的藥學服務，全面保障患者安全、合理用藥。