膝關節外周神經射頻熱凝術與無水酒精毀損術治療膝關節骨關節炎疼痛的療效對比分析

俞金李，袁宏杰，王宇峰，沈艷麗，徐小青，呂鈺

(1.南通市中醫院 超聲科，江蘇 南通 226000；2.南通市中醫院 疼痛科，江蘇 南通 226000；3.南通市中醫院 放射科，江蘇 南通 226000)

膝關節骨關節炎，是困擾老年人的常見病癥。臨床很多嚴重的膝關節骨關節炎患者，經過保守治療無效，具有膝關節置換術指征。但由于此類患者多為高齡，且較多伴有心臟病、糖尿病、慢阻肺等基礎疾病，存在手術禁忌。因此，針對此類患者行微創緩解膝關節疼痛鎮痛治療較為必要。膝關節外周神經射頻熱凝術(Radiofrequency ablation)，是近年來臨床應用較多的治療膝關節骨關節炎的有效方法[1-3]，其是利用射頻針工作端的熱量，將神經組織變性，使得神經纖維失去傳導痛覺的功能從而起到鎮痛作用。射頻熱凝術在臨床使用中，存在神經尋找困難進而造成神經毀損不徹底的缺點。無水酒精注射化學性毀損相對于射頻熱凝，能夠更好地毀損靶神經。南通市中醫院自2017年開始，進行了膝關節外周神經射頻熱凝術和無水酒精毀損術治療膝關節骨關節炎的療效對比研究，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般材料

選取2017年1月至2019年5月于南通市中醫院就診的膝關節骨關節炎患者80 例，將納入患者隨機分為A 組(行膝關節外周神經無水酒精毀損術)、B 組(行膝關節外周神經射頻熱凝術)，各40 例。經過半年的隨訪，部分患者隨訪過程中失去聯系。最終完成數據采集，并納入統計的病例為A 組37 例，B 組36 例。A 組男18 例，女19 例，平均年齡(76.46±6.99)歲，平均病程(29.74±6.47)月，平均BMI(22.53±2.07)kg/m2；患膝位置：左側16 例，右側14 例，雙側7 例。B 組男19 例，女17 例，平均年齡(75.47±6.41)歲，平均病程(28.99±4.53)月，平均BMI(22.44±1.97)kg/m2；患膝位置：左側15 例，右側15 例，雙側6 例。兩組基線資料比較無統計學意義(P＞0.05)。

納入標準：確診為膝關節骨關節炎；行走VAS 評分＞3 分；分級系統評分(Kellgren–Lawrence grade)，Ⅲ～Ⅳ級；經過正規保守治療，疼痛未有明顯緩解；已簽署知情同意書；診斷性阻斷試驗陽性。

排除標準：凝血功能異常；接受膝關節手術治療；膝關節腔感染；精神異常。

1.2 手術方法

膝關節的感覺神經分為膝關節內上神經(Superior m edial genicular nerve)、膝關節外上神經(Superior latera l genicular nerve)、膝關節內下神經(Inferior medial gen icular nerve)、膝關節外下神經(Inferior lateral genicula r nerve)。由于膝關節外下神經與腓總神經非?？拷?，神經毀損易侵犯到腓總神經，造成足下垂，因此臨床上不施行膝關節外下神經毀損。本次實驗中僅毀損膝關節內上神經、膝關節內下神經和膝關節外上神經。

膝關節內上神經，解剖位置：位于內側股骨干與股骨髁交界處骨面，經股骨后方，繞股骨干，行走于大收肌肌腱和股骨內側髁之間。穿刺定位：內側股骨干與股骨髁交界處骨面。

膝關節內下神經，解剖位置：位于脛骨內側髁水平，從膝關節后方，繞脛骨干，行走于內側脛骨干與脛骨髁交界處骨面，進入關節腔。穿刺定位：內側脛骨干與脛骨髁交界處骨面。

膝關節外上神經,解剖位置：從股骨后方分出，繞股骨干外側骨面走行，經過外側股骨干與股骨髁交界骨面，進入關節腔。穿刺定位：位于外側股骨干與股骨髁交界骨面(見圖1)。上述神經一般緊貼骨面行走，且均有相伴行的營養血管。

圖1 膝關節外周感覺神經分布示意圖

膝關節外周神經射頻熱凝術：取線性超聲探頭，縱行安放于相應的靶區域骨面，利用超聲多普勒功能探測神經的伴行血管。給予平面內或平面外法穿刺，到達靶區域血管鄰近的骨面，即為穿刺成功。給予感覺刺激，采用cosman 射頻儀（RFG-1A，美國cosman medical）給予感覺刺激。50 Hz，0.4 mV 刺激下，誘發出膝關節異感，即說明穿刺到位。給予1% 利多卡因1 mL 進行局部麻醉。給予80℃的標準射頻，持續時間3 min。穿刺完畢后，拔出穿刺針，貼無菌敷貼。

膝關節外周神經無水酒精毀損術：采用平面內法，穿刺定位與射頻熱凝術相同。采用5 mL 注射器穿刺，到達靶點后，給予1%利多卡因4 mL 進行局部注射，后再給予4 mL 無水酒精局部注射后，拔出穿刺針，貼無菌敷貼。

1.3 觀察指標

采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)分別比較兩組患者在靜息和行走狀態的疼痛嚴重程度：取一長度為10 cm的標尺，以1 cm 為間距平均劃分，最左端標為0 分代表無痛，最右端標為10 分代表無法忍受的劇烈疼痛。采用WOMAC 指數比較兩組患者膝關節的結構和功能：采用VAS 評價每一個問卷問題，總指數積分用24 個組成項目的積分總數來表示，WOMAC 指數越高表示病情越嚴重，根據總積分，按下列標準評估病情的輕重程度：輕度＜80，中度≥80，≤120，重度＞120；復發情況(患者行走狀況下VAS 評分大于3 分，定義為疼痛復發)。

1.4 統計學方法

使用統計學軟件SPSS20.0進行統計分析，計數資料以n(%)表示，行χ2檢驗，計量資料以±s表示，行t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術前、術后1 個月、術后3 個月及術后6 個月靜息VAS 評分比較

兩組術后1 個月、術后3 個月及術后6 個月靜息VAS 評分顯著低于術前，差異有統計學意義(P＜0.05)。且A 組術后1 個月、術后3 個月、術后6 個月靜息VAS評分均低于B 組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組術前、術后1個月、術后3個月及術后6個月靜息VAS評分比較(±s) 單位：分

表1 兩組術前、術后1個月、術后3個月及術后6個月靜息VAS評分比較(±s) 單位：分

注：與同組術前比較，①P＜0.05。

組別例數術前術后1 個月 術后3 個月 術后6 個月A 組374.54±0.17 1.04±0.23① 1.98±0.54① 2.02±0.54①B 組364.34±0.23 1.54±0.23① 2.98±0.45① 3.55±0.64①t 0.632-4.183-6.0790.268 P 0.9810.0410.0200.009

2.2 兩組術前、術后1 個月、術后3 個月及術后6 個月行走VAS 評分比較

兩組術后1 個月、術后3 個月、術后6 個月行走VAS 評分顯著低于術前，差異有統計學意義(P＜0.05)。且A 組術后1 個月、術后3 個月、術后6 個月行走VAS評分均低于B 組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組術前、術后1個月、術后3個月及術后6個月行走VAS評分比較(±s) 單位：分

表2 兩組術前、術后1個月、術后3個月及術后6個月行走VAS評分比較(±s) 單位：分

注：與同組術前比較，①P＜0.05。

組別例數術前術后1 個月 術后3 個月 術后6 個月A 組376.04±0.45 1.95±0.75① 2.18±0.24① 2.98±0.68①B 組366.17±0.45 2.15±0.17① 3.13±0.29① 4.01±0.27①t-0.451-1.001-2.699-4.338 P 0.4520.0410.0200.041

2.3 兩組術前、術后1 個月、術后3 個月及術后6 個月WOMAC 評分比較

兩組術后1 個月WOMAC 評分均低于術前，A 組術后3月WOMAC 評分低于術前，差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組術前、術后1 個月、術后3 個月及術后6 個月WOMAC 評分比較，無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組術前、術后1個月、術后3個月及術后6個月WOMAC評分比較(±s) 單位：分

表3 兩組術前、術后1個月、術后3個月及術后6個月WOMAC評分比較(±s) 單位：分

注：與同組術前比較，①P＜0.05。

組別例數術前術后1 個月 術后3 個月 術后6 個月A 組37 140.15±14.79 89.99±6.55①119.55±8.25①124.76±9.70 B 組36 136.56±8.12 97.21±7.87①129.34±14.75 130.41±9.87 t 1.956-4.741-2.211-2.480 P 0.5880.0590.0900.338

2.4 兩組復發情況比較

兩組術后1 個月、術后3 個月、術后6 個月復發率比較，無統計學意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組復發情況比較[n(%)]

3 討論

休息、膝關節腔注射、非甾體藥物口服等保守治療方法，是治療膝關節骨關節炎的常用方法[4-5]。但是臨床尚有許多保守治療療效不佳，需要關節置換手術，但同時存在手術禁忌的高齡病人。此類病人往往伴有高血壓、糖尿病、冠心病等，需要通過適度的鍛煉來控制病情，而膝關節骨關節炎的疼痛，讓患者無法進行行走鍛煉。因此針對此類病人的鎮痛治療很有必要。

射頻熱凝術可以通過射頻尖端的熱量，使得蛋白質變性，毀損神經組織，產生鎮痛作用。射頻熱凝術在骨關節疼痛方面得到越來越多的應用[6-7]。射頻治療膝關節疼痛，最早由Choi 于2010年開展。有文獻報道[8]，膝關節外周神經射頻熱凝術對膝關節骨關節炎有較好的療效。Choi WJ 通過較為嚴謹的RCT 證實，相對于安慰劑對照，射頻治療能有效地緩解膝關節疼痛，并改善關節功能。Bhatia A 通過一項回顧性研究[1]，綜合了13 篇臨床研究得出結論，膝關節外周神經射頻熱凝術對膝關節骨關節炎有確切的療效。無水酒精局部注射，類似于射頻熱凝術，是通過無水酒精的化學性毀損的作用，毀損膝關節的痛覺神經，起到了鎮痛的作用。

本研究的結果表明，經過膝關節外周神經射頻熱凝術和膝關節外周神經無水酒精毀損治療，術后1 個月、術后3 個月、術后6 個月靜息VAS 評分、行走VAS 評分均有下降，差異有統計學差異。這顯示兩種治療方法均能有效緩解膝關節骨關節炎的疼痛情況。兩組術后1 個月WOMAC 評分及A 組術后3 個月，WOMAC 評分較術前下降，差異有統計學意義。這提示兩種治療均能改善膝關節的功能狀況，但是這種功能改善維持時間較短。膝關節疼痛，是由膝關節外周神經支配[9-10]。通過射頻熱凝術和無水酒精毀損術，阻斷了痛覺神經的傳導，從而緩解膝關節骨關節炎患者的疼痛情況。同時實驗結果也顯示，膝關節骨關節炎患者功能狀況也獲得了一定的改善。

關于射頻熱凝術與無水酒精注射兩者之間的比較。實驗顯示，術后1 個月、術后3 個月、術后6 個月，A組靜息VAS 評分和行走后VAS 評分下降更為明顯。這提示無水酒精毀損，較射頻熱凝術疼痛緩解更為明顯。功能改善方面，未發現有統計學差異。無水酒精毀損比射頻熱凝術鎮痛效果更佳的原因分析，在于射頻熱凝術只能毀損針尖工作端直徑0.5 cm 左右的毀損面積[11]，而無水酒精毀損術通過液體的彌散性，能夠毀損到神經組織。

關于無水酒精注射的安全性。因為膝關節外周感覺神經，是純感覺神經，無運動神經的成分[9]，因此無水酒精的完全化學性毀損，不會導致肌力下降相關并發癥。此外，由于膝關節附近重要的血管和神經位于腘窩，因此無水酒精注射有足夠的安全性。本研究較為局限且隨訪時間偏短。延長至一到兩年的隨訪，較為合適。

綜上所述，膝關節外周神經射頻熱凝術和膝關節外周神經無水酒精注射，均能有效緩解膝關節疼痛，在保守治療無效，而膝關節置換術有手術禁忌的患者中，有一定應用價值。兩種治療方法相比，膝關節外周神經無水酒精注射，緩解疼痛的療效更優。