經會陰三維及四維超聲測量肛提肌裂孔面積在盆腔器官脫垂診斷中的應用

賈紅靖，鄧學東，陳小敏，曹皎皎，馬蕾，陸冰

盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）是指盆腔器官和與其相鄰的陰道壁突入陰道或從陰道脫出，是常見的盆底功能障礙性疾病之一[1-2]。有研究顯示中國部分城市女性POP 的患病率為9.67%[3]，而發展中國家女性的流行病學調查指出POP 的平均發病率高達19.7%（3.4%～56.4%）[4]，影響著每個年齡段的成年女性，威脅其身心健康及生活質量。POP 的發病與年齡、種族、妊娠及分娩方式、激素水平等因素有關[5]。隨著人們對POP 的日漸關注，盆底理論研究和治療方法的快速發展，盆底超聲檢查技術受到了高度重視。盆腔器官脫垂定量評價系統（POP-Q）是目前臨床最常用的評估女性POP 的檢查方法，但該方法不能明確判斷脫垂內容物及相關解剖結構[6]。傳統二維超聲技術對POP 的診斷及篩查仍具有重要地位，但其無法獲得盆底軸平面。隨著三維及四維盆底超聲技術的應用日益推廣，其在觀察盆腔內結構及盆底形態變化方面優勢顯著[7]，并能進行多角度多平面成像，具有實時、簡便、無創、準確性高和可重復等其他檢查技術不可比擬的優勢。經會陰三維及四維超聲獲得的盆底軸平面是研究肛提肌裂孔（levator hiatus，LH）的主要平面[8]，本研究通過測量不同狀態模式下的肛提肌裂孔面積（levator hiatus area，LHA），定量分析其在POP 診斷中的應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象收集2020 年4—6 月于南京醫科大學附屬蘇州醫院（我院）婦科及婦?？崎T診就診的患者，將POP-Q評分≥Ⅱ度的84 例患者納入POP 組，年齡23～70（38.20±10.63）歲，體質量指數（body mass index，BMI）18.16～32.39（23.25±2.83）kg/m2。選取同期無POP 的健康女性69 例為對照組，年齡22～85（34.93±9.97）歲，BMI 為16.44～29.52（22.20±2.78）kg/m2。2 組患者納入標準：①近期未服用激素類藥物；②近期無盆腔手術史；③排除盆腔直徑＞3 cm 的占位性病變及泌尿生殖系統炎癥等病史；④能有效完成Valsalva 動作。

1.2 POP-Q 評分采用國際控尿協會公布的POP-Q 分度法，對每例患者進行正確的Valsalva 動作訓練并記錄分級，有臨床意義的POP 為POP-Q 評分≥Ⅱ度[6]。

1.3 儀器與方法應用Mindray Resona 7OB 及Mindray Resona 8S 彩色多普勒超聲診斷儀，配備4D 容積探頭D8-4U（頻率3～10 MHz），DU-2U（頻率2～8 MHz）。

囑受檢者檢查前排空大便，適度充盈膀胱（殘余尿量＜50 mL），檢查時采取膀胱截石位。無菌薄膜包裹4D 容積探頭，外層涂獨立包裝耦合劑后置于受檢者會陰部，取盆底正中矢狀切面，清晰顯示恥骨聯合（后下緣距體表＜1 cm）、尿道、膀胱頸、陰道、直腸及肛直角等結構。啟動3D 模式獲取靜息狀態時的LH 軸平面，存儲圖像；訓練每例受檢者行有效Valsalva 動作，保持在最大Valsalva 動作時啟動3D 模式，獲取LH 切面，存儲圖像；保持經會陰二維正中矢狀切面后啟動4D 模式，囑受檢者開始行Valsalva 動作的同時按print 鍵開始錄像，持續時間需達6 s 以上，至受檢者達最大Valsalva 動作后按凍結鍵停止錄像。每例受檢者靜息狀態，Valsalva 動作3D 及4D 模式均重復采集圖像2～3 次，選擇狀態最佳及圖像質量最清晰的一次進行測量。在盆底正中矢狀切面、冠狀切面和軸平面適度調整X 軸、Y 軸和Z 軸，獲得標準LH 重建平面，即清晰顯示前方的恥骨聯合、兩側恥骨支、兩側恥骨直腸肌及其內的尿道、陰道和肛管，見圖1。分別測量靜息狀態、最大Valsalva 動作3D 模式下的LHA，回放4D 動態模式，取最大Valsalva 動作下的LHA 進行測量。本組研究檢查均由高年資盆底超聲經驗豐富的醫生完成。

1.4 統計學方法應用SPSS 17.0 統計學軟件進行分析。計量資料采用均數±標準差（）表示，兩組不同參數組間差異比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對設計t 檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。構建受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC 曲線），確定LHA診斷POP 的最佳截斷值，計算曲線下面積（area under the curve，AUC），得出相應方法的準確度、敏感度和特異度。Z 檢驗兩兩比較3 條曲線AUC 差異，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同狀態模式下LHA 比較對照組靜息狀態時LH 呈V 型，雙側恥骨直腸肌對稱、完整、連續，內部結構緊湊；Valsalva 狀態下LH 呈U型，裂孔內尿道、陰道和直腸排列較整齊。POP 組靜息狀態時LH呈菱形，Valsalva 狀態內部結構疏松紊亂，回聲減低。POP 組在靜息狀態、Valsalva-3D 模式和Valsalva-4D模式下的LHA 與對照組比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）；各組內Valsalva-3D 模式和Valsalva-4D 模式的LHA 比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1 和圖2、3。

表1 2 組不同狀態下LHA 比較（cm2，）

注：t′、P′是Valsalva-3D 與Valsalva-4D 比較。

圖2 POP 組不同狀態模式下LH 變化

圖3 對照組不同狀態模式下LH 變化

2.2 ROC 曲線分析所有病例均獲得有效的POP-Q評分，本研究得出的靜息狀態、Valsalva-3D 模式及Valsalva-4D 模式下LHA 診斷POP 的截斷值、AUC及對應準確度、敏感度和特異度見圖4和表2。Valsalva-3D 與Valsalva-4D 模式AUC 與靜息狀態AUC 比較，差異有統計學意義（Z=4.980，P＜0.01；Z=4.865，P＜0.01）。Valsalva-3D 與Valsalva-4D模式AUC 比較，差異無統計學意義（Z=0.157，P＞0.05）。

圖4 靜息狀態、Valsalva-3D 及Valsalva-4D 模式下LHA 診斷POP 的ROC 曲線

表2 不同狀態下ROC 曲線比較及預測值

3 討論

女性盆底由多層肌肉和筋膜組成并共同封閉骨盆出口，其內有尿道、陰道和直腸肛管等結構貫穿。盆腔內筋膜及韌帶與肛提肌之間相互作用、承托支撐，使“三腔室”（前、中、后盆腔）的各器官保持正常位置，其中肛提肌起著最主要的支持作用。LH 在雙側恥骨支下方由兩側的肛提肌與恥骨聯合下緣共同圍繞形成。因此，肛提肌的完整性和裂孔的形態反映了盆腔內器官的位置及其結構變化，LH 的大小可反映盆底的順應性及彈性，其與POP 具有強關聯性，POP 很大程度上是由于LH 較大和骨盆肌肉薄弱引起的[9]。

磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）較早應用于肛提肌損傷的評估[10]，但MRI 的局限性明顯，成本高，Valsalva 過程中常因配合不佳而丟失信息[11]。POP-Q 評分雖然在臨床中應用廣泛，但其不能準確判斷脫垂內容物，進而不利于臨床精準詳細的制定手術方案。隨著三維及四維超聲技術的發展，其在評估盆底結構及功能的應用日益受到重視。三維及四維超聲能夠自動獲得容積數據，可以實現對圖像任意層面、任意角度的觀察，其成本低，可重復性良好，并可對不同狀態下各盆腔臟器的功能進行評估，對POP 實現量化評估，為臨床診斷及評估盆底功能提供更為客觀的依據[12-13]。三維超聲對于初學盆底超聲者易于掌握操作手法，通過二維正中矢狀切面患者做Valsalva 動作達最大時囑其屏氣，迅速啟動三維模式獲得盆底軸平面。但其不能動態觀察裂孔大小變化，無法精準判斷最大Valsalva 動作時間節點，需通過重復性訓練后評估受檢者的配合程度。四維超聲的優勢在于可以實時動態觀察LH 的形變及其內容物的移動狀態，并可對Valsalva 動作全程進行動態存儲，回放分析可準確判定最大Valsalva 狀態。四維模式下做Valsalva 動作觀察LH形態變化對檢查者手法要求較高，檢查者需順應患者的膨出臟器及時移動探頭，探頭不能對膨出臟器過大加壓，因部分POP 患者膨出物較大，初學盆底超聲的檢查者可能因操作手法不夠嫻熟等原因導致動態圖像晃動幅度過大，圖像脫靶，邊界缺失，無法獲得完整的LH 圖像，從而不能準確測量裂孔面積。

不同檢查者對同一受試者的LH 不同狀態的各項參數測量的一致性已有相關文獻研究報道，不同檢查者間一致性較好，可靠性高[14]，另有研究表明盆底超聲對LH 的智能識別技術與半自動測量的可靠性均較高[15]。目前鮮少有報道將同一檢查者對LHA的三維及四維成像技術進行對比。本研究對每個觀察者的LHA 均做了三維及四維超聲檢查，通過對比得出兩種檢查結果差異無統計學意義的結論。對于部分沒有配備四維容積探頭的醫院，經會陰三維成像技術亦可獲取LH 圖像，且測量結果無差異。本研究的POP 組和對照組分別在靜息狀態、Valsalva-3D及Valsalva-4D 模式下測量LHA。結果顯示，POP 組在靜息狀態、Valsalva 狀態下LHA 均較對照組差異有統計學意義，說明POP 患者即使在腹盆腔未承受壓力的靜息狀態下，LHA 仍較正常人變大，分析其原因可能為肛提肌結構較正常人疏松，肌力薄弱，導致對盆腔的承托彈性下降；當腹內壓增高時，這種差異更為顯著，與魯蓉等[16]和肖汀等[17]的研究結果一致。本研究對靜息狀態、Valsalva-3D 及Valsalva-4D 模式下的LHA 均構建ROC 曲線，得出診斷POP 的最佳截斷值分別為14.29 cm2、19.29 cm2和19.90 cm2，與Dietz[18]研究的Valsalva 狀態LHA＞25 cm2診斷POP 的參考值有一定差異，與國內學者研究較一致[17]?？赡苡捎谑軝z者年齡、人種、地域、BMI 等因素不同所致，提示POP 應根據人種差異采用不同的超聲診斷標準。靜息狀態的AUC 為0.759，診斷價值中等，Valsalva-3D 及Valsalva-4D 模式下的AUC 分別為0.959、0.956，趨近1，表明三維及四維超聲測量LHA診斷POP 均有較高的診斷價值，且差異無統計學意義。

本研究尚存在一定局限性：①本研究所有受試者均已生育，未納入尚未生育的婦女的LHA 比較差異；②本研究未對受試者年齡、產次、脫垂程度進行分層研究，待今后擴大樣本量再進一步深入研究。

綜上所述，經會陰三維及四維超聲測量LHA 能夠有效評估POP，為臨床診斷及制定POP 治療方案提供量化依據。三維及四維兩種模式下測量LHA 對POP 均有較高診斷效能，兩者無差異。