沿Blaschko線分布的四例炎癥性疾病臨床病理分析

于越乾 付希安 暴芳芳 周桂芝 陳聲利 陳學(xué)超 劉 紅

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬皮膚病醫(yī)院(山東省皮膚病醫(yī)院，山東省皮膚病性病防治研究所)，濟南，250022

1 臨床資料

4例均為我院確診為沿B線分布的炎癥性疾病。其中男1例，女3例，平均年齡16.5歲，其中2例患者年齡為6歲。3例患者表現(xiàn)為皮膚暗紅色丘疹、斑片，1例患者為色素減退斑。所有患者的皮損均大致沿Blaschko線分布，3例患者皮損位于軀干部，1例患者皮損位于左前胸和左上肢。

患者1，女，6歲。左前胸，左上肢線狀紅斑、結(jié)節(jié)1年余。查體示左前胸、左上肢、左側(cè)掌心線狀分布浸潤性暗紅色斑片、結(jié)節(jié)，表皮輕度萎縮(圖1a、1b)。抗核抗體(-)。組織病理學(xué)檢查示：表皮角化過度，基底細胞液化變性，真皮全層至脂肪層血管及附屬器周圍單核細胞浸潤，脂肪層脂肪細胞局部壞死，DIF示表皮基底膜帶IgM、IgA弱陽性帶狀沉積(圖1c、1d)。結(jié)合臨床及病理診斷為兒童線狀皮膚型紅斑狼瘡。

患者2，女，6歲。軀干部線狀分布色素減退斑2年余。查體示腹部至背部對稱線狀分布色素減退斑，表皮輕度萎縮(圖2a、2b)。組織病理示：表皮基底層細胞灶性空泡化、液化，真皮乳頭水腫均一化(圖2c、2d)。結(jié)合臨床及病理診斷為線狀硬化性萎縮性苔蘚。

圖2 2a:患者2腹部對稱線狀分布色素減退斑;2b:皮損位置;2c、2d:表皮基底層細胞灶性空泡化、液化，真皮乳頭水腫均一化(HE，2c:×40;2d:×100)

患者3，男，16歲。左側(cè)腰背部線狀紅斑、丘疹2年。查體示左側(cè)腰部線狀分布紅色斑片及針尖大扁平丘疹(圖3a、3b)。組織病理學(xué)檢查示表皮輕度角化過度，基底細胞局灶性液化變性，真皮淺層淋巴細胞帶狀浸潤，真皮深層血管及附件周圍淋巴細胞團塊狀浸潤(圖3c、3d)。診斷為線狀苔蘚。

圖3 3a:患者3左側(cè)腰部線狀分布紅色斑片及針尖大扁平丘疹;3b:皮損發(fā)生的部位;3c、3d:表皮輕度角化過度，基底細胞局灶性液化變性，真皮淺層淋巴細胞帶狀浸潤，真皮深層血管及附件周圍淋巴細胞團塊狀浸潤(HE，3c:×40;3d:×100)

患者4，女，38歲。左側(cè)胸背部線狀紅斑半年，伴癢。查體示軀干左側(cè)線狀分布紫紅色斑片、丘疹，上覆少許鱗屑(圖4a、4b)。組織病理學(xué)檢查示表皮角化過度，顆粒層、棘層增厚，基底細胞液化變性，真皮淺層單核細胞帶狀浸潤(圖4c、4d)。結(jié)合臨床及病理診斷為線狀扁平苔蘚。

圖4 4a:患者4軀干左側(cè)線狀分布紫紅色斑片、丘疹，上覆少許鱗屑;4b:皮損發(fā)生的部位；4c、4d:表皮角化過度，顆粒層、棘層增厚，基底細胞液化變性，真皮淺層單核細胞帶狀浸潤(HE，4c:×40;4d:×200)

圖11a:患者1左上肢線狀紅斑、結(jié)節(jié);1b:皮損發(fā)生的部位;1c:表皮角化過度，基底細胞液化變性，真皮全層至脂肪層血管及附屬器周圍單核細胞浸潤，脂肪層脂肪細胞局部壞死(HE，×40)；1d:表皮基底膜帶IgM、IgA弱陽性帶狀沉積(DIF，×100)

2 討論

Blaschko線(B線)是分布于人體皮膚黏膜上的一種特殊的線條排列。1901年由德國皮膚科醫(yī)生Alfred Blaschko最先描述[1]，后由多位研究者補充描述。目前認為 B 線代表了外胚層發(fā)育的延展方向。B線的分布特點為從口角到眶周呈弧形分布，從口角到頸部呈”L”形；頭枕部則呈旋渦狀；頸前呈“V”形；上胸、腰、背、臀部大致呈“M”形；腹部正中線兩側(cè)呈“S”形；四肢的B線大致沿肢體長軸分布，B線的體表分布與皮紋、神經(jīng)、肌肉、淋巴管位置均不相關(guān)[2]。

近年來有研究提出B線形成與基因組嵌合體和體細胞突變的理論相關(guān)，遺傳的嵌合現(xiàn)象經(jīng)典地表現(xiàn)為沿B線分布。嵌合現(xiàn)象是由不同類型和大小的基因改變引起的，包括單核苷酸變異、拷貝數(shù)變異和染色體重排。嵌合體患者在機體中形成兩種或兩種以上不同染色體組成的細胞系，含有異常基因的皮損在胚胎發(fā)育過程中遷移，臨床表現(xiàn)為布氏線，該線反映了正常和突變細胞間的界限[3]。處于這種狀態(tài)的細胞正常情況下突變的異常角質(zhì)形成細胞克隆處于耐受狀態(tài)，但某些外源性因素如紫外線、環(huán)境等可使其喪失免疫耐受，形成肉眼可見的炎癥反應(yīng)，從而在突變體細胞與正常細胞形成的正常皮膚之間構(gòu)成一種交錯、鑲嵌狀態(tài)，臨床上表現(xiàn)為線狀排列的皮損[4]。

目前文獻報道沿 B 線分布的皮膚病種類很多，主要分為2大類，第一類為先天性或遺傳性疾病，包括線狀表皮痣、線狀毛囊角化病、線狀Mibelli型汗孔角化癥、色素失禁癥等；第二類為后天性或獲得性皮膚疾病，為多基因多因素致病，包括線狀紅斑狼瘡、線狀銀屑病、線狀扁平苔蘚、線狀硬皮病、線狀白癜風(fēng)等[4]。本文報道4例均為苔蘚樣皮膚病，皮損大致沿B線局限分布，未累及全身。

線狀皮膚型紅斑狼瘡是紅斑狼瘡的罕見類型，最早由Abe等在2000年提出[5]，目前國內(nèi)僅報道20余例。本型8歲以下患者約占半數(shù)，患者無性別差異，以頭面部多見，抗核抗體陽性率低[6]。系統(tǒng)治療藥物以羥氯喹、沙利度胺、氨苯砜和小劑量糖皮質(zhì)激素為主，外用糖皮質(zhì)激素軟膏有效。治療有效率高，發(fā)展為系統(tǒng)性紅斑狼瘡少見。

線狀苔蘚、線狀扁平苔蘚和線狀硬化萎縮性苔蘚需彼此鑒別，并需同線狀硬斑病、線狀銀屑病及斑狀萎縮等疾病相鑒別。線狀苔蘚主要發(fā)生于兒童期，表現(xiàn)為輕度高起的紅色丘疹，伴有紅斑和輕微脫屑，自覺癥狀不明顯。組織病理主要為乳頭下層血管周圍有慢性炎性細胞浸潤，伴有不同程度的角化不全[7]。線狀扁平苔蘚主要表現(xiàn)為紫紅色多角形扁平丘疹，表面可見Wickham紋，瘙癢劇烈，同時可累及黏膜，病理多呈空泡樣界面皮炎改變，表皮突呈鋸齒狀，真皮淺層炎癥細胞呈帶狀浸潤[8]。線狀硬化萎縮性苔蘚以硬化萎縮性斑塊為主，沿B線間斷分布，病理特點為棘層萎縮伴基底細胞水腫，真皮淺層水腫和均質(zhì)化，彈性纖維稀少，真皮中部炎細胞斑塊狀浸潤[9]。線狀硬斑病的典型臨床特點為橢圓形斑塊，表面平滑，有蠟樣光澤，常常有紫色或棕色邊緣，觸之較硬。病理為基底層液化變性及毛囊角栓，真皮全層膠原纖維增粗均質(zhì)化，附屬器減少[9]。線狀銀屑病為銀屑病的罕見亞型，Auspitz征陽性，組織病理示表皮角化過度，顆粒層減少，表皮突延長，真皮乳頭上挺，見毛細血管擴張[10]。

線狀炎癥性皮膚病對傳統(tǒng)治療具有一定的抵抗性，這可能與其特殊的基因鑲合易感現(xiàn)象有關(guān)。既往文獻報道中，節(jié)段型白癜風(fēng)的平均發(fā)病年齡較小，皮損發(fā)展快，穩(wěn)定快，同非節(jié)段型白癜風(fēng)相比，節(jié)段型白癜風(fēng)對傳統(tǒng)的藥物治療和光療更為抵抗[11]。線狀銀屑病患者相對于非線性銀屑病患者更容易出現(xiàn)局部治療耐受[12]。

綜上所述，本文報道了4類沿B線分布的炎癥性疾病。通過對4例沿B線分布的皮膚病臨床表現(xiàn)及組織病理分析表明，此類疾病臨床上主要表現(xiàn)為沿B線分布的膚色、淡紅色或深紅色鱗屑性丘疹，病程較長者可伴有色素沉著及皮膚萎縮。組織病理上空泡性或苔蘚樣界面皮炎及附屬器周圍淋巴細胞浸潤可作為診斷線索。沿B線分布的炎癥性疾病與經(jīng)典皮膚病相比，治療和預(yù)后需要更多樣本進一步研究。