皮膚基底細胞癌的超聲征象與ki67表達相關性分析

梁鍵鋒 馮明初 吳浩堂 代建成 朱韻望

中山市中醫院超聲科，廣東中山，528400

非黑素性皮膚腫瘤(non-melanoma skin cancer, NMSC)已不僅是白種人最常見的皮膚腫瘤，其發病率在世界范圍內一直呈上升趨勢。其中基底細胞癌(basal cell carcinoma, BCC)是最常見的NMSC，在高達85%的患者中，病變累及頭頸部，可引起嚴重的損容甚至毀容[1]。雖然BCC的遠處轉移率較低，但與其他惡性腫瘤一樣，也具有局部侵襲性生長的特點，不當的治療方法容易引起局部復發[2]。目前的研究表明，以下幾個參數與該病的復發風險相關，包括：腫瘤的部位、腫瘤的組織學亞型、浸潤的深度、周圍神經的侵犯，以及包括cyclin D1、p53和ki67在內的多種生物標記的表達[3]。在評估腫瘤增殖活性參考指標中，ki67是公認的最可靠的細胞增殖標志物[4]。

皮膚超聲是近年來超聲醫學與皮膚病學跨學科融合的一個研究熱點，對于皮膚腫瘤而言，高頻超聲能無創地提供腫瘤的內部回聲結構特點、浸潤深度、內部血流分布情況等解剖學信息。本研究旨在探討基底細胞癌的超聲征象與ki67表達的關系，為臨床醫生制定個性化治療方案提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2017 年 1月至 2020年12月在我院皮膚科經手術病理確診的皮膚基底細胞癌患者的臨床資料進行回顧性分析。納入標準：患者術前超聲檢查以及術后病理診斷資料齊全，病變在就診前未進行過藥物或手術處理。符合標準的患者共83例，其中男45例，女38例，年齡52～82歲，平均(67.4±11.6)歲，病程1～5年，平均(2.3±0.7)年。患者均因皮膚腫物或皮損就診，伴或不伴病變出血。

1.2 檢查設備與方法 使用東芝Aplio 500彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率5～18 MHz。患者體位以充分暴露病變為宜，在病變表面填充厚約1 cm的耦合劑，探頭置于耦合劑表面探測病變，不直接接觸病變。先觀察病變的形態、所在層次、內部回聲結構(主要觀察病變內部是否存在液性暗區以及病變最大切面的光點計數是否>7個[1])、后方回聲變化、病變與周圍結構關系等，測量病變的最大直徑(按病變最大直徑是否大于1 cm分組[5])、最大浸潤深度等。切換彩色血流顯像觀察病變內部的血流分布情況，使用Adler血流分級法對病變內部的血流分級，頻譜多普勒測量病變內部最大血流速度、阻力指數等。收集完整資料后進行回顧性分析。

1.3 免疫組化檢測 使用免疫組化方法檢測確診病例組織中ki67的表達。ki67染色主要位于細胞核，細胞核有棕黃色顆粒出現定義為陽性，選取10個具代表性的100×高倍鏡視野計數陽性細胞的比例，評分定義為:0分(陽性細胞數≤5%)，1分(6%～25%的細胞染色)，2分(26%～50%的細胞染色)，3分(51%～75%的細胞染色)，4分(>76%的細胞染色)。取平均值對病例進行分組，以平均評分0～1分(表達水平≤25%)歸入低表達組，≥2分(表達水平>25%)歸入高表達組[6]。

1.4 統計學方法 應用SPSS 24.0統計軟件進行統計學分析，計數資料用例(%)表示，基底細胞癌的超聲征象與ki67表達的關系采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

皮膚基底細胞癌的超聲征象包括病灶形態是否規則、病灶浸潤的層次、病灶內部是否存在液性暗區、病灶內部點狀強回聲數、后方回聲變化、Adler血流分級等。超聲征象與BCC組織中ki67表達的相關性結果顯示，病灶浸潤的層次、內部是否存在液性暗區以及病灶的Alder血流分級與ki67表達的相關性有統計學意義(P<0.05)，其余超聲征象與ki67表達不相關(P>0.05)，見表1。病灶浸潤至皮下的病例中，ki67高表達占71.4%(15/21，圖1)，明顯高于病灶局限于真皮內的病例(30.6%,19/62，圖2)；病灶內部出現液性暗區者，ki67高表達占76.2%(16/21，圖1)，高于病灶內無液性暗區者(43.5%，27/62，圖2)；病灶Alder血流分級為Ⅱ～Ⅲ級者，ki67高表達占73.9%(17/23，圖1)，高于血流分級為0～Ⅰ級者(33.3%，20/60，圖2)。

表1 皮膚基底細胞癌的超聲征象與ki67表達的相關性 n(%)

1a:二維超聲見浸潤至皮下的類圓形占位，病變內部回聲不均勻，中央可見大片狀液性暗區；1b:彩色血流顯像見病變內部可探及多個條狀血流，Alder血流分級Ⅲ級；1c:ki67抗原約50%的腫瘤細胞呈陽性(免疫組化,×100)

2a:二維超聲見局限于真皮的不規則占位，病變內部回聲不均，可見散在的點片狀高回聲，未見液性暗區；2b:彩色血流顯像病變內部探及數個點狀血流，Alder血流分級Ⅰ級；2c:ki67抗原約10%的腫瘤細胞呈陽性(免疫組化,×100)

3 討論

基底細胞癌一般被認為是生長緩慢、預后極佳的皮膚惡性腫瘤，但仍具有一定的侵襲性，目前的研究表明，增加BCC復發風險的主要因素有：病理亞型、浸潤深度以及周圍神經侵犯等[7]。有相關復發風險的腫瘤具有更強的局部侵襲和組織破壞能力。而導致這種行為出現的生物分子機制之一是腫瘤細胞的增殖，ki67則是量化這一過程最有用的標記之一[3,8]。目前已有大量報道關于ki67表達與BCC復發風險相關性方面的研究，Florescu等[9]曾報道，ki67的表達與BCC的病理亞型及病變分期相關，在硬化型BCC和晚期腫瘤中有更高的ki67表達。Vladimír等[10]通過統計不同病理亞型BCC的ki67表達發現，浸潤型和硬化型BCC具有更高的ki67表達。因此ki67的表達可能與BCC的發展與預后密切相關，假如能在治療前對病變的ki67表達作出初步判斷，這將為臨床治療方案的制定提供關鍵信息。

高頻超聲能清晰顯示皮膚腫瘤的內部回聲結構、浸潤深度、血流分布情況等，是治療前評估基底細胞癌的一線影像學技術。既往應用超聲研究BCC方面的報道主要集中于其超聲表現與侵襲性相關性方面，例如Wang等[11]通過回顧性分析發現，78%的非侵襲性BCCs局限于真皮，而100%的侵襲性BCCs浸潤至皮下組織。Wortsman等[1]則報道侵襲性BCCs內的強回聲光點數量多于非侵襲性BCCs，以≥7個強回聲光點作為截斷值區分二者，敏感性為79%，特異性為53%。但當該報道的參考標準應用于本研究時發現，病變最大切面的強光點數是否大于7個與病變的ki67表達沒有明顯的相關性(P=0.098)，這可能是因為BCC內的強光點數的多寡僅反應腫瘤內的結構特點，并不能反應其增殖活性。在病灶大小與ki67表達相關性方面，本研究的結果發現，當病灶超聲表現為突破真皮，浸潤至皮下時，有更高的ki67表達(P=0.001)，病變的最大直徑與ki67表達間并沒有相關性(P=0.240)，這表明大直徑的BCC在部分病例中也可表現為生長緩慢。高增殖活性BCC，更傾向于向深部生長，這可能是因為相對于真皮層，皮下有更豐富的營養，而高增殖腫瘤的特征是快速生長，導致腫瘤在浸潤深度上更容易突破真皮，浸潤至皮下，這一過程是需要豐富的營養支持來維持的，因此在血流分級上更容易表現為豐富血供，當血供不足以維持腫瘤的快速生長時，則形成了腫瘤內部的液化壞死區。這也驗證了本研究的結論，當病灶內部出現液性暗區以及病變內Alder血流分級為Ⅱ～Ⅲ級時，ki67的表達更高。

本研究的局限性：回顧性研究存在選擇偏倚。單中心的樣本量較小，在今后的工作中需要大樣本量的多中心前瞻性試驗進一步驗證本研究的結果。

綜上所述，高頻超聲可提供術前評估基底細胞癌病灶ki67高表達的重要信息。該技術可能在指導基底細胞癌治療選擇中發揮關鍵作用。