銀屑病皮膚保濕護理證據總結

張 婷 徐夢妮 鄭 捷 金 凌 周 露 袁勇勇

上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院皮膚科，上海，200025

銀屑病是免疫介導的慢性、復發性、炎癥性皮膚病，典型皮損臨床表現為鱗屑性紅斑或斑塊，局限或廣泛分布[1]。銀屑病不難治，“難治”在于復發，持之以恒的皮膚護理不僅能輔助治療銀屑病，更重要的是通過皮膚保濕護理能改善皮膚屏障功能從而預防銀屑病的復發[1]。皮膚保濕護理主要包括皮膚清潔和潤膚劑的使用。潤膚劑是銀屑病的基礎治療[2-5]，據報道[6]世界范圍內使用潤膚劑作為銀屑病單一療法的比例為1%～23%，尤其是妊娠期、哺乳期銀屑病及兒童期銀屑病，潤膚劑更被建議為一線治療手段[7-9]。銀屑病使用潤膚劑有助于修復皮膚屏障功能、增加皮膚水含量、軟化角質、減少鱗屑、減輕瘙癢、改善皮膚滲透性提高局部外用糖皮質激素的療效、輔助治療疾病、降低復發的頻率或減輕復發的程度[10-12]。選擇合適的皮膚清潔用品、采用正確的清潔方式能改善皮膚干燥情況，避免對皮膚屏障功能的損害[5]。目前國內對于銀屑病皮膚保濕護理日趨重視，但尚未見皮膚保濕護理的高質量證據，本研究通過系統檢索國內外高級別的相關證據，為銀屑病皮膚保濕護理的臨床實踐提供依據。

1 方法

本研究以系統綜述方法學為基礎，根據證據的6s模型[13]“由上至下”查找證據，同時在文獻評價基礎上對獲得證據進行提取分析。

1.1 檢索策略 以“psoriasis/psoriatic”“moisturi*/emollient/skin care/topical therapy/emollient therapy/topical treatment”為英文關鍵詞；以“銀屑病”“保濕/潤膚/皮膚護理/局部治療”為中文關鍵詞；以“psoriasis”為指南的檢索策略，通過計算機檢索英國國家衛生與臨床優化研究所指南網(NICE Guidance)，蘇格蘭院際指南網(SIGN), EBSCO, Cochrane Library, OVID, PubMed和中國生物學文獻數據庫。檢索時限為2008年1月1日至2019年12月30日。

1.2 文獻納入、排除標準 文獻納入標準:①文獻類型為指南、證據總結、系統評價、原始研究或專家共識，可獲得全文完整版；②文獻內容與銀屑病皮膚保濕護理有關，可為臨床提供指導性意見；③中英文文獻。文獻排除標準：①文獻類型為研究計劃書或報告書、摘要；②文獻質量評價不通過的研究。

1.3 文獻質量評價標準 指南的質量評價采用英國2012年更新的《臨床指南研究與評價系統》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE II)[14]。該評價工具主要包括6個領域23個條目：范圍和目的、參與人員、制定的嚴謹性、清晰性、應用性、編輯獨立性,每個條目1～7分評分(1=很不同意,7=很同意),每個領域的得分為該領域所有條目分數之和,然后計算每個領域的標準化總分。各領域的標準化總分=(所有評價者的評價總分-最小可能得分)/(最大可能得分-最小可能得分)×100%。6個領域得分均≥60%為A級推薦；得分≥30%的領域數≥3個，但有<60%的領域為B級推薦；得分<30%的領域數≥3個為C級推薦。

系統評價的質量評價采用AMSTAR(assessment of multiple systematic reviews)[15]工具進行評價，該評價工具包括11個條目，各條目的評價標準為“是、否、不清楚”。

專家共識的質量評價采用JBI專家共識的質量評價工具(2016版)[16]進行評價，包括6個條目，各條目的評價標準為“是、否、不清楚、不適用”。

隨機對照試驗的質量評價標準采用Cochrane推薦的質量評價標準來評價 RCT的偏倚風險。

類實驗的質量評價標準采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心類試驗評價標準(2016)對該類研究進行評價[16]。

1.4 證據的質量評價過程 由2名研究者根據文獻納入標準獨立進行文獻篩選和提取，并交叉核對，如遇分歧，交由第3方裁定。當不同來源的證據結論沖突時，本研究所遵循的納入原則為循證證據優先，高質量證據優先，最新發表文獻優先。

2 結果

2.1 納入研究的一般情況 本研究共納入文獻15篇，包括指南3篇[1，3，17]、系統評價1篇[18]、隨機對照試驗3篇[19-21]和類試驗4篇[12，22-24]、專家共識4篇[2，7，25，26]，見表1。

表1 納入文獻的一般情況

2.2 納入研究的質量評價結果

2.2.1 指南的質量評價結果 本研究共納入3篇指南，所有指南均由2名評價員獨立評分，各領域標準化百分比及2項綜合評價的平均分見表2。

表2 本研究納入指南的方法學質量評價結果

2.2.2 系統評價的質量評價結果 本研究共納入1篇系統評價，來源于PubMed數據庫。Jacobi等[18]的研究在11個條目均為“是”，評價體質量高，準予納入。

2.2.3 隨機對照試驗的質量評價結果 本研究評價的3篇隨機對照試驗，2篇[20，21]來源于PubMed數據庫，1篇[19]來源于中國生物學文獻數據庫。其中，Liu等[20]的研究，所有條目評價結果均為“風險低”，研究設計完整，整體質量高，準予納入；Seite等[21]的研究，除條目4、7為“不清楚”，其他條目評價結果均為“風險低”，研究設計較完整，整體質量比較高，準予納入；丁平[19]的研究，除條目6為“不清楚”，其他條目評價結果均為“風險低”，研究設計較完整，整體質量較高，準予納入。

2.2.4 類實驗的質量評價結果 本研究評價的4篇類實驗，2篇[12，22]來源于PubMed數據庫，2篇[23，24]來源于中國生物學文獻數據庫。其中，Draelos[12]、Man等[22]的研究所有條目的評價均為“是”，研究設計完整，整體質量高，準予納入；李雙等[23]的研究，除條目6為“不清楚”其他條目評價結果均為“是”，研究設計完整，整體質量高，準予納入；王振華等[24]的研究，除條目6為“不清楚”其他條目評價結果均為“是”，研究設計完整，整體質量高，準予納入。

2.2.5 專家共識的文獻評價質量結果 本研究共納入4篇專家共識，1篇[26]來自EBSCO,其余3篇[2，7，25]均來自PubMed。該4篇專家共識所有條目的評價結果均為“是”，準予納入。

2.3 證據描述及匯總 本研究采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心證據推薦級別系統(2014)，對納入的證據進行級別劃分。根據研究設計類型的不同，將證據等級劃分為1～5級。證據條目提取后，根據FAME屬性[13]確定是否被納入；納入的證據條目根據JBI證據推薦級別系統(2014)確定證據的推薦級別(A級推薦或B級推薦)，見表3。

表3 銀屑病皮膚保濕護理的證據匯總

續表

2.4 證據總結 通過對52條銀屑病皮膚保濕護理的證據進行分類、概括和總結，根據證據的可行性、適宜性、臨床意義及有效性評估，剔除可行性不符合的證據2條，最終從潤膚劑選用原則、皮膚清潔、潤膚劑使用劑量、時間、頻率、方法、順序、患者教育等8個方面進行了證據總結，形成了21條循證證據，見表4。

表4 銀屑病皮膚保濕護理的證據總結

3 小結

本研究總結了目前關于銀屑病皮膚保濕護理的證據，大部分證據等級較低，缺乏高質量的RCT、系統評價和Meta整合。皮膚科醫護人員可根據證據結合臨床實際情況制定個體化的銀屑病患者皮膚保濕護理的實施方案。本研究納入的證據多數為國外文獻，納入的人群對皮膚保濕護理的態度、價值觀、文化差異、經濟情況、實施者(護士)的態度和依從性等不同，可能影響證據的應用，因此下一步研究擬在證據總結的基礎上對證據應用于臨床的障礙因素進行分析，發展有效的干預措施和行動解決方案，最終促進證據向實踐轉化。