倒置性毛囊角化病10例臨床和病理分析

楊慶華 喻 標 劉文韜 陳少秀 景海霞

十堰市太和醫院(湖北醫藥學院附屬醫院) ,湖北十堰,442000

倒置性毛囊角化病(inverted follicular keratosis，IFK)，又稱基底鱗狀細胞棘皮瘤[1]。1954年由Helwig首先闡述，此后陸續有報道[2，3]。檢索萬方數據庫，在過去的20年，國內只有15篇關于IFK的文獻發表，其中關于其臨床和病理特征回顧性分析的文章僅有1篇，而且樣本量僅8例[3]。IFK的臨床表現不具有特征性，皮損可類似于鱗狀細胞癌或基底細胞癌[1，3]。因此，總結一些該病的特征對于鑒別這些皮損是非常重要的。本研究中，我們回顧性分析了10例IFK的臨床和組織病理學特征，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 10例患者均為2011-2020年在我院經組織病理確診的倒置性毛囊角化病患者，具有完整的臨床及組織病理資料。患者的臨床資料包括年齡、性別、臨床診斷、皮損部位及病程等。

1.2 方法 采用回顧性分析的方法，對10例倒置性毛囊角化病患者的臨床資料和病理資料進行分析。所有的病理切片均由兩名資深的皮膚病理醫生在光鏡下觀察其組織病理學特點。

2 結果

2.1 臨床資料 本組病例中，男6例，女4例，男女之比為1.5∶1。皮損切除時的年齡31～76歲，平均48.6歲；9例患者(90%)的皮損無自覺癥狀，僅有1例患者自覺皮損處有輕微瘙癢。

本組病例皮損的形態無明顯特征性(圖1)，均表現為單發的丘疹(5例，50%)或結節(5例，50%)，均隆起于皮膚表面。皮損表面大多呈輕度疣狀(5例，50%)，2例表面光滑，1例呈乳頭瘤狀，1例中央角化凹陷，1例中央明顯角化呈皮角狀。皮損直徑均不超1 cm。顏色可呈膚色(4例，40%)、淡紅(2例)、暗紅(2例)以及黑褐色(2例)。皮損主要發生于面部(6例，60%，其中額部2例、鼻部2例、眼瞼1例、顴部1例)，余頸部、腹部、臀部、左前臂各1例。病程變異較大，8個月～30年不等。臨床診斷多種多樣，其中診斷尋常疣、基底細胞癌各2例，診斷脂溢性角化、皮膚腫瘤、角化棘皮瘤、化膿性肉芽腫、皮膚纖維瘤以及皮角各1例。

2.2 組織病理 本組病變組織均有不同程度的角化過度和角化不全，有1例發生在左前臂的損害明顯呈皮角樣。表皮均有向內增生，其中7例(70%)同時有不同程度向外增生，有3例甚至以向外增生模式為主。病變向內增生部分形成多個實性小葉結構，向外增生部分則呈乳頭瘤樣、疣樣或角化棘皮瘤樣。向內增生部分病變深入真皮乳頭層及網狀層，中央可見火山口樣凹陷，內有角質栓(圖2a)。腫瘤小葉由周邊基底樣細胞和中央鱗狀細胞共同構成(圖2b)，排列呈同心圓狀，均可見多少不等的特征性鱗狀渦形成(圖2c)。幾乎所有的病變中均可見有絲分裂，但都個別或散在分布，細胞異型性不明顯，未見病理性核分裂像。僅有2例病變組織中可見局灶性棘層松解。所有病灶間質內均有小血管增生、擴張，血管周圍有輕至中度的以淋巴細胞為主的非特異性炎細胞浸潤，個別病例中同時可見少許中性粒細胞、嗜酸粒細胞或漿細胞。有3例真皮內可見噬黑素細胞，其中1例比較明顯，表皮內甚至可見大量黑素顆粒。有4例在病灶下方或側面發現與毛囊結構相連(圖2d)。

1a:疣樣損害; 1b:乳頭瘤樣損害；1c:膚色或粉紅結節樣損害；1d:皮角樣損害

2a:向內增生的損害，累及真皮網狀層，有火山口樣結構(HE，×100)；2b:腫瘤細胞由鱗狀細胞和基底樣細胞組成，呈實性小葉狀或指狀突起(HE，×200)；2c:特征性的鱗狀渦(HE，×400)；2d:病變中的毛囊殘留物(HE，×400)

3 討論

倒置性毛囊角化病(IFK)為一種來源于毛囊的良性上皮性腫瘤[2，4]，皮損起源于毛囊漏斗部皮脂腺導管開口上方[1，2]。其確切病因尚不明確，有人推測其與病毒性疣有關，但是在大多數IFK皮損中并未檢測到人乳頭瘤病毒[5，6]；還有學者認為IFK實際上可能是脂溢性角化激惹型[7]。

IFK男女均可發生，但多見于老年男性[8，9]。我們的研究結果男性多見(60%)，男女之比為1.5∶1，但也有研究報道女性多見[1]。皮損切除時的平均年齡文獻報道差異較大，從44.5歲至73歲不等[1]，本組病例中平均年齡為48.6歲，與 Mehregan[6]、Llambrich[8]、Boniuk[10]及李寶江[3]等的報道類似，但明顯低于Díez-Montero等[1]報道的71歲，提示IFK在發病年齡方面仍需大樣本研究進一步證實。以往文獻報道，其最常見于頭頸部(>90%)[9，11，12],也有罕見病例發生在唇部、外陰、鼻前庭、肢端、結膜以及臀部[12]。本組病例主要發生于面部(60%)，但皮損并不常發生在面部某一特定部位，總體的經驗是IFK無論在性別、年齡，還是在皮損分布上，都比以往的報道變異更大，有待于增加病例以進一步研究。IFK皮損通常單發，我們的病例未見多發皮損，文獻報道多發皮損提示Cowden綜合征[5]。

IFK是一種罕見的病變，臨床表現無特異性，皮損可呈不同的形態，包括膚色或粉紅的結節狀損害，乳頭瘤樣損害或者角化棘皮瘤樣皮損[8]。以往的研究曾估算，僅有0%～2%的病例在皮損切除前能夠得到正確診斷，因此并不推薦單憑臨床表現來診斷IFK[1]。而且，IFK臨床表現很難與其他角化性病變如病毒性疣、脂溢性角化病以及附屬器腫瘤相鑒別，由于其生長速度快，也很難與角化棘皮瘤、鱗狀細胞癌、基底細胞癌和黑素瘤等惡性腫瘤相鑒別[8，9，13]。我們的研究結果也證實了這一點。因此，為了提高臨床診斷水平，也推薦使用其他檢查方法，包括皮膚鏡檢查和反射式共聚焦顯微鏡檢查[9]，然而這些方法對IKF并不特異，與惡性腫瘤的鑒別作用還很有限[8]。

IFK通過臨床表現直接診斷很困難，組織病理分析是正確診斷的基礎。IFK組織學特點為角質形成細胞呈外生內生性增生，邊界清楚，呈小葉狀排列，周圍可見基底樣細胞，中心可見鱗狀分化的角質形成細胞，一些角質形成細胞形成同心圓結構，稱之為“鱗狀渦”[14]。內生性結構和鱗狀渦形成是其組織學上的兩個基本特征[3]。值得一提的是，鱗狀渦雖然有特征性，但其并非是特異性的，在刺激性脂溢性角化中同樣也可以存在，只是在IFK中數量較多[15]。文獻報道，腫瘤表面可出現程度不等的角化過度和角化不全，甚至偶爾有明顯的皮角[8]。在某些損害中，可見大量樹突狀黑素細胞[16]。在腫瘤組織周圍的真皮中還可以觀察到不同程度的色素沉著、棘層松解以及以淋巴組織細胞為主的輕度炎性細胞浸潤[1]。本組病例的組織學表現完全符合文獻中的描述，支持IFK的診斷。部分病例有中央倒杯狀結構，類似于毛囊皮脂腺開口，并與毛囊結構相連，均進一步證實這些腫瘤可能與毛囊漏斗部密切相關[6，10]。

IFK有不同的組織病理學亞型，包括乳頭瘤樣疣樣型(外生)、角化棘皮瘤樣型(外生內生)和實性結節型(內生)[8，17]，且與不同的臨床類型有關[1，8]。在乳頭瘤樣疣樣型模式下，病變主要呈外生性生長，在腫瘤外圍，周邊的表皮向上延伸，包繞腫瘤上皮實體腫塊，形成一個中央核心的病變，表面常覆蓋角化不全物質，內含小的出血灶，類似疣或者皮角的改變；在角化棘皮瘤樣型模式中，病變增生呈角化、結節狀，周圍表皮上升，在其周圍形成一個邊緣支撐，類似于真正的角化棘皮瘤，在病灶的正中央，毛鞘上皮構成的實性團塊從表面延伸到真皮，形成外生內生性腫瘤；在實性結節型模式下，病變主要是內生性的，由實性的分葉狀毛鞘上皮腫塊構成，從表面一直延伸到真皮的皮脂腺水平，表面光滑或輕度角化過度，這類病變臨床上通常診斷為基底細胞癌、纖維瘤及痣等[17]。本組病例表皮均有向內增生，提示內生性結構確實是其組織學上的基本特征，大部分同時有不同程度的向外增生，推測是導致其臨床皮損表現多樣化的原因。

總之，IFK病變無特異性臨床特征，且易與其他病變混淆，尤其是惡性病變，所以應盡早行組織病理學檢查以明確診斷。