老年穩定型冠心病患者衰弱的檢出率及其危險因素

趙家秀，司全金，李建華，鄒曉，左婧，鄒琳，劉云霞，張麗，范利，胡亦新

中國人民解放軍總醫院第二醫學中心，a 保健三科，b 心血管內科，c 保健一科，d 保健四科，北京 100853

衰弱是指老年人生理儲備下降導致機體易損性增加、抗應激能力減退的非特異性狀態[1]。因評估方法不一，其檢出率在目前國內外的研究中在7%到60%之間不等[2-3]。在社區人群的衰弱研究方面，Fried表型評估作為一種評估軀體衰弱的方式是最為經典的衰弱評估方法，包括體質量減輕、握力減弱、自我感覺疲乏、步速減慢和活動量減少五種組分，體現了身體不同維度的受損。多項研究發現，衰弱增加了跌倒[4]、失能[5]、住院[6-7]和死亡[8-9]等不良健康結局的風險，也加重臨床疾病的不良預后。衰弱具有可恢復性，早期發現，及時干預，將延緩其發生進展[10-12]。在老齡化社會中，早期篩查、管理衰弱與改善臨床慢病的預后具有重要意義[13-17]。

冠心病是老年人最常見的慢病。越來越多的研究表明衰弱和老年人群的心血管疾病之間相互影響，衰弱的老年人發生心血管疾病的風險更高，而在心血管疾病患者中衰弱的風險更高[18-19]。這兩種情況都對老年人的健康產生不利影響，降低了老年人的生活質量[20]。研究發現，冠心病患者的身體功能相對于沒有冠心病的患者下降大約70%[21]，并且這種身體功能的下降與死亡及再住院密切相關[22]。因此研究冠心病患者衰弱的發生及其危險因素對于改善其預后具有重要作用。

2016年美國老年醫學學會、美國心臟病學會、美國心臟協會聯合發表共識，在評估和康復干預心血管病患者時要注重對衰弱的評估[23]。近年來，老年心血管疾病患者不良臨床結局的二級預防成為臨床醫生關注的熱點。但是目前多數冠心病與衰弱關系的研究集中于冠心病患者的急性發作期[9,24-25]，對老年穩定型冠心病中衰弱的發生、其總體評分和不同組分受累的相關危險因素報道尚缺乏。

因此，本研究根據Fried衰弱評估方法探討老年穩定型冠心病患者中衰弱的檢出率，并分析其不同組分的相關危險因素，以便早期篩查衰弱的發生風險，制定早期干預策略，從而改善冠心病患者的預后，為老年衰弱的治療提供臨床依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 研究數據來自2015年以來解放軍總醫院第二醫學中心開展的長期隊列研究。入選自2015年7月至2016年6月北京某社區居住，定期在解放軍總醫院老年醫學科門診就診或常規查體的老年穩定型冠心病患者221例為研究對象。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)年齡≥65歲；(2)符合穩定型冠心病診斷：符合2014版美國心臟病學學會/美國心臟協會發布的診斷和治療指南，近3個月無心肌缺血癥狀發作；(3)滿足以下標準中的一項：選擇性冠狀動脈(冠脈)造影明確有1支或1支以上主要冠脈血管狹窄≥50%、既往有典型心絞痛癥狀、既往有明確陳舊心肌梗死病史。排除標準：(1)失語、譫妄，合并帕金森病，腦血管病后遺癥以及因嚴重認知功能障礙無法交流的患者；(2)NYHA心功能分級Ⅲ～Ⅳ級，急性冠脈綜合征患者；(3)嚴重骨關節疾病、周圍血管病、骨質疏松影響軀體功能患者；(4)腫瘤患者。

1.3 數據采集 記錄基線人口統計學資料(年齡、身高、體質量、合并疾病，所用口服藥物，身體功能和營養狀況等)，數據均來自電子病歷和詢問患者本人或家屬。衰弱評估者均為接受過老年綜合評估培訓的老年科醫生，熟練掌握調查目的、問卷內容、填寫方法及溝通技巧等。調查結束后，對問卷進行仔細核查，若發現信息不完整或填寫錯誤，及時調查補充。并到患者醫療定點醫院查閱體檢表或住院病歷，核實補充相關病史資料。

1.4 衰弱的評估 對入組患者門診或體檢當日完成衰弱評估，入組患者均簽署知情同意書。根據Fried衰弱表型[26]評估衰弱程度，包括體質量減輕、握力減弱、疲憊、步速減慢和活動量減少5項。握力的測量，采用Jamar Plus +數字握力測量儀(Sammons Preston,Bolingbrook,IL,USA)在坐姿下測量握力記錄優勢手2次測量值的最大值。步速測量采用6 m步行測試評估，在測試路線的前后兩端各預留1 m，測試距離6 m，共8 m的直線距離。受試者采用日常步行速度完成，記錄下中間6 m行走所用的時間，并重復測量1次，記錄2次測試的數值，并取2次測試的平均值作為步行速度。診斷界值采用Fried衰弱評估量表診斷標準，按性別和BMI指數分層的診斷界值來評定握力減弱和步速下降。每項評估指標異常評分1分，正常為0分；3～5分為衰弱，1～2分為衰弱前期，0分為健康。

1.5 其他評估 使用Charlson共病指數(CCI)[27-28]評估共存疾病程度。使用Barthel指數[29-30]評估患者日?；顒幽芰?ADL)，通過微型營養評估簡易法(MNA-SF)[31]進行營養狀況分析。藥物總數包括入組時服用的藥物，包括維生素D、糖尿病用藥、高血壓用藥、調脂藥、抗血小板用藥等，≥5種為多重用藥。

2 結果

2.1 基線資料比較 221例老年穩定型冠心病患者中，中位年齡為82(75，85.5)歲，年齡范圍65～95歲。其中男性占89.1%，女性占10.9%。非衰弱組占80.1%(n=177)，中位年齡81(75，85)歲，年齡范圍65～95歲。衰弱組占19.9%(n=44)，中位年齡為85.5(83,87.8)歲,年齡范圍66～93歲。<75歲年齡組中，衰弱為3例(6.8%)；75～84歲的年齡組中，衰弱為16例(36.4%)；>84歲年齡組中，衰弱為25例(56.8%)。見表1。

衰弱組與非衰弱組在性別、教育程度、體質指數、所患疾病類型、Charlson共病指數、多重用藥、聽力下降、排便障礙、口服用藥種類方面差異無統計學意義(P>0.05)，在合并白內障、排尿障礙、MNA-SF評分、Barthel指數評分、應用調脂類藥物間差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 衰弱與非衰弱老年穩定型冠心病患者臨床資料比較

Fried表型的五種組分在衰弱組中的檢出率由高到低分別為握力減弱100%(n=44)、疲乏95.5%(n=42)、步速下降93.2%(n=41)、活動量下降45.5%(n=20)、體質量減低18.2%(n=8)，衰弱與非衰弱組五種組分間差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 衰弱與非衰弱老年穩定型冠心病患者衰弱組成成分比較[例(%)]

2.2 老年穩定型冠心病患者發生衰弱的logistic回歸分析 單因素logistic回歸分析結果表明年齡、營養不良風險及營養不良、日?；顒幽芰ο陆蹬c衰弱相關(P<0.05)。將單因素分析P<0.05的因素納入多因素logistic回歸分析，結果提示年齡(OR=1.08,95%CI：1.01～1.16,P=0.022)、日常活動能力下降(輕度依賴：OR=3.15,95%CI：1.35～7.39,P=0.008;中度及重度依賴：OR=33.60,95%CI：2.67～422.38,P=0.007)、營養不良風險及營養不良(OR=3.57,95%CI：1.48～8.61,P=0.005)與老年穩定型冠心病患者發生衰弱呈正相關，見表3。

表3 老年穩定型冠心病患者發生衰弱的多因素logistic 回歸分析

2.3 老年穩定型冠心病患者發生步速、握力減弱、疲乏的多因素logistic回歸分析 年齡(OR=1.14,95%CI：1.09～1.20,P<0.001)與老年穩定型冠心病患者發生握力減弱的正相關。女性(OR=2.57,95%CI：0.98～6.69,P=0.054)、日?；顒幽芰ο陆?輕度依賴：OR=3.43,95%CI：1.76～6.69,P<0.001；中度及重度依賴：OR=14.87,95%CI：1.46～151.64,P=0.023)、營養不良風險及營養不良(OR=2.66,95%Cl：1.18～5.99，P=0.018)與老年穩定型冠心病患者發生疲乏呈正相關。

年齡(OR=1.10,95%CI：1.03～1.17,P=0.003)、日?；顒幽芰ο陆?輕度依賴：OR=2.31,95%CI：1.10～4.84,P=0.028；中度及重度依賴：OR=20.73,95%CI：1.62～264.60,P=0.02)、營養不良風險及營養不良(OR=2.41,95%CI：1.03～5.67,P=0.044)與老年穩定型冠心病患者發生步速下降呈正相關，見表4。

表4 老年冠心病患者發生各組分的多因素logistic回歸分析

3 討論

本研究提示即使在社區穩定型冠心病老年患者中，衰弱的檢出率仍較高。增齡、日常活動能力下降、營養不良風險及營養不良是老年穩定型冠心病患者發生衰弱的危險因素。衰弱組分前3位指標分別是握力減弱、疲乏及步速下降，增齡與握力減弱正相關，女性、日?；顒幽芰ο陆?、營養不良風險及營養不良與疲乏呈正相關，增齡、日?；顒幽芰ο陆?、營養不良風險及營養不良與步速下降正相關。在社區老年穩定型冠心病患者中需重視衰弱、衰弱組分及其危險因素的篩查。

在本研究調查的221例社區居住來院定期體檢的老年穩定型冠心病患者中衰弱的檢出率為19.9%。一篇薈萃分析納入14篇研究共81 258名社區受試者，提示中國地區衰弱的平均檢出率約為10%[32]，低于本研究的衰弱檢出率。另外一項納入21篇橫斷面研究的薈萃分析結果顯示，社區的老年人衰弱檢出率范圍在4.0%～59.1%之間[33]。在國外社區進行的衰弱研究方面，1篇馬來西亞的橫斷面研究納入年齡≥60歲的2 324位社區老年受試者，

運用Fried衰弱表型的評估方法，衰弱的檢出率為9.4%[34]，同樣低于本研究的衰弱檢出率。而在國內衰弱方面的研究中，張寧等[35]的一篇單中心橫斷面研究，運用臨床衰弱量表(CFS)的衰弱評估方法，納入384例老年住院冠心病患者，衰弱檢出率為23.9%，結果略高于本研究。這表明，目前在衰弱的各研究中檢出率存在著顯著的差異。這可能與研究中引用數據的研究環境，不同國家及地區醫療水平的差異性，不同研究抽樣方法、樣本數量和衰弱評估方法差異相關。

本研究尚顯示增齡、營養狀態差、日?；顒幽芰ο陆蹬c老年穩定型冠心病患者是發生衰弱正相關，這為以后衰弱狀態的臨床干預提供了診療思路。

年齡的增長伴隨著衰弱的患病率逐漸上升。增齡在一定程度上影響了老年人機體功能狀態,導致身體各器官逐漸發生退行性改變，個體的儲備能力下降。增齡是老年穩定型冠心病患者發生衰弱的危險因素之一[36]。

本研究應用MNA-SF評分量表評估社區老年穩定型冠心病患者的營養狀態，該評分表評估耗時少、成本低，在社區老年人的營養評估中得到較為廣泛的應用[37-38]。結果顯示營養狀態與衰弱狀態密切相關，有營養不良及營養不良風險患者與營養正常患者比較,衰弱風險增加。這與前期文獻報道一致，一項新加坡的關于衰弱與營養不良的前瞻性研究提示，營養不良導致的不良預后有可能與軀體衰弱相關，因此應對營養不良的衰弱老年人進行干預，以預防或延緩軀體功能下降和死亡[39]。由此可見，老年人營養狀態應在臨床上給予重視,在老年人群中積極開展營養評估,通過健康教育、營養干預等方式改善老年人營養狀態,降低衰弱風險。

本研究提示,與非衰弱的老年冠心病患者相比，軀體衰弱的老年冠心病患者日?；顒幽芰Ω睿珹DL的下降是老年冠心病發生衰弱的危險因素之一。與前期文獻一致，即ADL的下降與衰弱相關[40-41]，衰弱老年人比非衰弱老年人患ADL殘疾的風險更高[5]。日?；顒幽芰Φ南陆悼梢疬^早死亡以及老年人口生活質量受損，通過改善有效日常生活能力等有效干預措施可以減輕衰弱造成的負擔。

軀體功能與冠心病患者的死亡率和心臟事件密切相關[42-43]。而有關軀體衰弱的評估通?？赏ㄟ^使用單一的軀體功能測量來簡化，如握力或步速的測定等[44]。本研究結果提示增齡與握力減弱呈正相關，增齡、日?；顒幽芰ο陆导盃I養狀態差與步速下降呈正相關。合并衰弱的冠心病患者的手握力、步速等反映肌肉功能的指標明顯減退，提示合并衰弱患者的肌肉功能更差[45]。而肌肉力量或步行速度等軀體功能的下降與死亡率、再住院率和心血管事件密切相關[42,46]。對于步速和握力指標的測定較為客觀，檢測方法便捷，早期發現握力及步速的相關危險因素對衰弱的早期識別干預以及改善疾病預后有重要意義。