上健明穴位注射甲鈷胺治療干眼癥的效果

賈燕飛，馬增斌，羅凱新，倪國棟

1.上海中醫藥大學深圳醫院(深圳市羅湖區中醫院)針灸科，深圳 518000；2.北京醫院針灸按摩科 國家老年醫學中心 中國醫學科學院老年醫學研究院

干眼癥(DED)又稱干燥性角結膜炎，其發病原因主要為淚液的質、量或流體動力學等異常，由此導致淚膜不穩定和(或)眼表損害[1]。臨床以眼異物感、干澀、癢感、燒灼感、眼紅、畏光、視力波動、視物模糊等為主要表現[2]，臨床分為水液缺乏型、蒸發過強型、黏蛋白缺乏型、淚液動力學異常型干眼癥，但多以混合型為多見。目前該病的世界發病率為5.5%～33.7%，但45%以上的成年人重患病率可能高達75%，其中女性患病率最高[3]。我國的發病率為21%～30%[4]，嚴重影響患者的生活質量。本研究以65例干眼癥患者為研究對象，探討用上健明穴位注射甲鈷胺在治療干眼癥方面的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019年11月至2020年11月上海中醫藥大學深圳醫院共有65例符合標準的干眼癥患者納入本研究。按照隨機數字表法分為對照組32例、觀察組33例。對照組男性13例，女性19例，年齡(46.6±6.4)歲，病程(3.3±1.1)年；觀察組男性13例，女性20例，年齡(46.5±6.6)歲，病程(3.4±1.2)年。經對比，兩組間性別、年齡等一般資料差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 相關標準 參照中華醫學會眼科分會角膜病學組審定的《干眼臨床診療專家共識:2013年》[5]。

1.3 納入與排除標準 納入標準：(1)年齡25～65歲，性別不限；(2)符合西醫診斷標準；(3)沒有使用相關藥物滴眼液治療史，或已停用治療超過半月；(4)患者自愿參加，并簽署知情同意書。排除標準：(1)患者為妊娠期或哺乳期婦女；(2)患者有嚴重心腦血管或其他嚴重內科疾患，或免疫系統疾病；(3)患者精神極度緊張，不適宜參加試驗；(4)患者已行眼科相關手術者；(5)不能按研究方案完成臨床試驗者；(6)試驗觀察期間使用其他眼部活動性疾病治療的眼藥水者。

1.4 方法 (1)對照組以玻璃酸鈉滴眼液(參天制藥株式會社產)滴眼，1滴/次，5次/d，2周為1療程。(2)觀察組在上健明穴位處常規消毒后行甲鈷胺注射液穴位注射。具體操作方法如下：上健明定位：睛明上0.4寸，眶上緣內上角凹陷處。選1 mL無菌注射器抽取1 mL甲鈷胺注射液[衛材(中國)藥業有限公司產，1 mL∶0.5 mg]在上健明穴刺入1.1 cm，回抽無血液后將藥物推入。

1.5 觀察指標 2周后進行效果對比。

1.5.1 角膜熒光素染色(FL) 取一張熒光素鈉眼科檢測試紙，將0.9%氯化鈉溶液滴在其上，將其濕潤的一端輕輕涂在患者雙眼下穹窿部，囑咐患者閉眼，轉動眼球數次。使熒光素鈉溶液均勻涂在患者淚膜上。使用裂隙燈鈷藍光觀察，讓患者閉眼然后迅速睜開雙眼目視前方，同樣動作反復3次。醫者在心里默數從患者迅速睜眼那一刻到角膜上第一個黑斑(即淚膜缺損)出現時之間的時間是幾秒，此項檢查由同一名醫師完成并記錄。3次平均值小于10則為陽性，若角膜染色陽性則提示角膜上皮有損害。

1.5.2 淚液分泌測定實驗(Schirmer I) 先進行表面麻醉，再將淚液檢測濾紙條沿著一端紅線折彎。將其迅速放在下瞼外側1/3結膜囊內，動作快而輕。囑咐患者閉眼5 min，期間不說話。記錄淚液浸濕的數據。此實驗能特別直接檢測患者的淚眼分泌情況。

1.5.3 角結膜染色測定 角膜面積平均分成4份，每份分0～3分，無染記錄為0分。可見少許著染但小于5個點為1分，2分多處點狀著染，片狀著染記錄為3分、各分數相加即是角結膜染色檢測得分。此實驗可反映角膜上皮細胞損害程度。輕度：5分≤積分<10分;中度：10分≤積分≤15分;重度：積分>15分。

1.5.4 眼部癥狀積分量表 干眼癥的癥狀：干澀感、異物感、灼燒感、疲勞感、視力波動五大主觀癥狀。按劃分四個等級：無、輕度(偶然，記2分)、中度(經常，記4分)、中度(持續，記6分)，并算出總得分。

1.5.5 安全性評估 (1)局部注射不良反應：記錄和統計在試驗過程中兩組患者局部注射是的不良反應，包括血腫、瘀斑、持續疼痛等。(2)藥物不良反應記錄：藥物(基礎)治療時發生不良反應的具體情況(包括心悸、口干、皮疹等)。

2 結果

2.1 上健明穴位注射甲鈷胺對干眼癥患者眼部指標的影響 經治療后，兩組FL、Schirmer I均較治療前有增加，角結膜染色得分均較前減少，差異有統計學意義。與對照組治療后相比，觀察組FL、Schirmer I增加明顯，差異有統計學意義。提示上健明穴位注射甲鈷胺可減輕角膜上皮細胞損害程度。見表1。

表1 治療前后兩組患者FL、Schirmer I、角結膜染色得分對比

2.2 上健明穴位注射甲鈷胺對干眼癥患者眼部癥狀積分量表的影響 玻璃酸鈉滴眼液和上健明穴位注射甲鈷胺均能改善干眼癥患者眼部癥狀積分，后者療效更優，差異有統計學意義。見表2。

表2 治療前后兩組患者眼部癥狀積分得分對比分)

2.3 兩組患者治療后的安全性評估 玻璃酸鈉滴眼液滴眼后，患者無明顯不適。上健明穴位注射甲鈷胺后患者出現局部血腫、瘀斑的發生率分別為9.1%、6.1%，與局部注射后血管破裂出血、按壓時長不足或按壓位置偏差因素有關。無與藥物相關的不良反應出現。

3 討論

淚膜不穩定、眼表炎癥、眼表損傷以及高滲透壓是造成干眼的四大主要因素[6]。西醫對于干眼癥的主要治療方法為補充人工淚液、局部抗炎、雄激素替代療法及手術等[3]。目前，外用人工淚液是西醫治療干眼癥最常用的方法[7]，可起到滋潤眼表、潤滑眼球、緩解眼部癥狀的作用，應用廣泛[8]。但臨床試驗[9]顯示，玻璃酸鈉滴眼液無促淚腺分泌和增加淚液分泌量的作用，且因藥物中有添加劑，頻繁使用可使眼表炎性反應加重，并可導致淚液動力學異常、脂質層異常等[10]。藥物刺激治療是通過藥物刺激胃黏膜反射性地引起腺體分泌增加或刺激副交感神經引起淚液分泌增加[11]。藥物刺激仍局限于眼表局部狀態的調整，尚不能對淚膜功能予以改善[12]。

干眼癥在中醫屬“白澀癥”“燥癥”“目澀”“白眼痛”等范疇，目之能視，全靠五臟六腑之精氣濡養，與六淫、內傷、肝、脾胃、肺、心等具有聯系。從經絡循行上看，手足少陽經、手足太陽經、足厥陰經、足陽明經、手少陰經均和目密切相關，經絡不通，則氣血不能上榮而致雙目干澀[13-15]。目前研究[16-22]顯示，針刺治療干眼癥療效顯著。

本研究以甲鈷胺在上健明行穴位注射療法具有雙重作用。第一，穴位效應。局部穴位具有對于就近部位疾病的治療作用，且能通過穴位的疏通效應調節經氣。第二，發揮注射用藥的效用。上健明穴位周圍分布有淚小管、滑車神經，上瞼內側動脈、眶上動脈、眼上靜脈以及眼輪匝肌、上斜肌和內直肌等，甲鈷胺具有營養作用。本研究顯示，上健明注射甲鈷胺可發揮針刺、藥物的雙重效應。本療法可減輕角膜上皮細胞損害程度，在改善干眼癥患者角膜上皮損害情況、淚眼分泌情況方面療效顯著，并可明顯改善干眼癥患者的眼部癥狀積分。但在操作過程中應注意針刺的角度和深度，延長按壓時間以減少不良反應的發生。