交鎖髓內釘內固定術對創傷性下肢長管狀骨骨折愈合的影響

胡松,高大新,游紅林，鄧章云，胡波

四川大學華西廣安醫院骨科,廣安 638001

長管狀骨骨折是臨床常見的骨折類型之一,開放性長管狀骨骨折每年發生率在11.5/10萬[1]。外科手術作為創傷性下肢長管狀骨骨折首選治療方式,通過恢復骨折部位的解剖結構及生理功能,以此促進骨折愈合[2]。隨著交鎖髓內釘逐漸取代普通鎖髓內釘,具備固定牢靠、創傷小、骨折愈合快等優勢,成為治療長管狀骨骨折的主要手術方式[3]。本研究針對創傷性下肢長管狀骨骨折患者采用交鎖髓內釘內固定術治療,分析其骨折愈合質量。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析四川大學華西廣安醫院骨科2019年1月至2020年6月期間收治的87例創傷性下肢長管狀骨骨折患者病歷資料,按不同手術方式分為髓內釘組45例,鋼板組42例。兩組患者基線資料差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)所有患者術前均行CT、MRI等影像學檢查；(2)具備完整的臨床資料,均為創傷性下肢長管狀骨骨折；(3)骨折前未有下肢畸形、結核以及惡性腫瘤；(4)未合并感染性疾病、凝血機制異常；(5)患者精神良好、認知清晰；(6)對研究知情,自愿簽署同意書。排除標準： (1)合并下肢肢體先天性畸形者；(2)伴有心、肝、腎等臟器器質性疾病；(3)有無法控制的感染者；(4)有精神分裂病癥、癡呆、認知不清者；(5)無法自主溝通、理解者；(6)研究期間主動退出者。

1.3 手術方法 髓內釘組：采用交鎖髓內釘內固定術治療,5例開放性骨折患者,清除骨折部位的殘存組織,清除壞死組織,切除血運差組織。24例脛骨骨折患者,仰臥位,骨折閉合復位良好,選用閉合復位內固定術；骨折閉合復位差,行小切口切開復位。21例股骨骨折患者,仰臥位,骨折閉合復位良好,選用閉合復位內固定術；骨折閉合復位差,行小切口切開復位。

鋼板組： 采用鋼板內固定術治療,4例開放性骨折患者,骨折部位徹底清創,清除壞死組織。骨折間隙組織徹底清除,盡量減少骨膜組織的剝離,選擇合適大小的鋼板,預彎,使鋼板更好貼附骨折部位,置入鋼板,置入合適長度的螺釘。穩定型骨折患者,適當加壓骨折端。其中5例患者合并血管損傷、神經損傷,行血管神經吻合術。

兩組患者術后常規抬高患肢,預防患肢水腫；指導患者早期膝關節、踝關節功能的鍛煉,肢體被動、主動收縮；術后2周可扶雙拐下地行走,逐漸過渡到負重行走。

1.4 觀察指標 兩組患者手術3個月內,每1個月到院復查1次,觀察骨折愈合情況；3個月后定期每3個月到院復查1次。(1)對比兩組患者手術時間,術后引流量、住院時間及下床無負重活動時間；(2)對比患者術后骨折愈合時間,叮囑患者定期到院復查,詳細記錄骨折愈合時間；比較其骨折愈合質量,分為骨性愈合、延遲愈合、畸形愈合以及不愈合；(3)對比患者關節功能恢復質量,采用Lysholm膝關節評分[4]評價關節恢復質量；(4)對比患者術后并發癥發生情況,即統計術后切口感染、鋼板斷裂、髓內釘斷裂、骨筋膜室綜合征等發生例數。

2 結果

2.1 手術指標比較 髓內釘組手術時間、術后引流量、住院時間及下床無負重活動時間均低于鋼板組,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者手術指標比較

2.2 關節功能恢復質量比較 兩組患者術后關節功能評分較術前明顯增加,其中髓內釘組評分高于鋼板組,差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者關節功能恢復質量Lysholm膝關節評分比較分)

2.3 術后骨折愈合時間以及骨折愈合質量比較 髓內釘組患者術后骨折愈合時間短于鋼板組,骨折骨性愈合發生率高于鋼板組,差異有統計學意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者術后骨折愈合時間以及骨折愈合質量比較

2.4 術后并發癥發生情況 髓內釘組術后1例切口感染,1例髓內釘斷裂,發生率4.44%；鋼板組術后4例切口感染,2例鋼板斷裂,2例骨筋膜室綜合征,發生率17.78%；鋼板組并發癥發生率明顯較高。

3 討論

本研究中,髓內釘組手術時間、術后引流量、住院時間及下床無負重活動時間均低于鋼板組,差異有統計學意義(P<0.05)。研究表明,較鋼板內固定術,交鎖髓內釘內固定術的應用,能縮短手術時間,促使患者術后盡快下床活動,縮短其住院時間。術后恢復方面,髓內釘組患者術后骨折愈合時間短于鋼板組,骨折骨性愈合發生率82.22%高于鋼板組的59.52%,關節功能評分高于鋼板組(P<0.05)。與張衛星[5]研究相一致,其數據顯示實驗組骨性愈合率88.0%高于對照組的60.0%(P<0.05)。研究提示交鎖髓內釘內固定術可縮短患者骨折愈合時間,提高骨折愈合質量,促使關節功能恢復。可能是交鎖髓內釘內固定術利用對稱的中央內夾板式固定技術,髓內釘與受損骨折部位均能分散應力,且髓內釘負荷應力低于鋼板,避免疲勞骨折的產生,無應力遮擋效應,故能減少骨皮質壞死,促使術后骨折愈合[6-7]；同時采用彈性應力方式準確接觸骨組織,維持一定強度,為骨折愈合提供一定的生理效應,相應減少鋼板過大壓力導致的供血障礙,有利于促使骨痂生長,加快骨折愈合速度[8]。術后并發癥方面,髓內釘組術后并發癥發生率4.44%低于鋼板組發生率17.78%。表明交鎖髓內釘內固定術能夠減少術后并發癥的發生,具備相應的手術安全性。其原因在于該固定術在髓內腔內完成骨折固定,不占用軟組織空間,以此能降低切口張力,降低內固定物的外露、切口感染發生率[9]；同時髓內釘固定后,主釘與鎖釘形成穩定的支撐結構,髓內釘不宜變形,提供良好的堅固性、穩定性、抗壓縮性以及抗旋轉,使患者術后可盡快下地行走,減少關節僵硬、肌肉萎縮等并發癥的發生；此外髓內釘無須取出,或在髓內釘一端對應處做小切口,以此相應降低再骨折發生率[10]。

本研究顯示,交鎖髓內釘內固定術符合大部分管狀骨折,或應用于陳舊性骨折,但在選擇病例時,確定骨折端與遠端鎖釘保持6 cm以上的距離,以免影響螺釘固定,促使骨折愈合[11]；術中根據髓腔寬度、骨干長度,選擇合適直徑、長度的髓內釘,一般髓內釘的寬度大于髓內寬度1 cm,長度接近髁上水平；術中在最大程度上保證鎖釘一次性成功,避免術中反復定位,減輕手術損傷,促使關節功能恢復；術中擴髓需做到有限擴髓,降低擴髓產生的副作用,提高骨折端髓腔的對合效果,提升復位效果,使骨折端有效固定；為了減少髓內釘斷裂情況,術中骨折良好復位,擴髓后,置入合適直徑、長度的髓內釘,符合髓內直徑,提高骨折的穩定性。

綜上所述,交鎖髓內釘固定術治療創傷性下肢長管狀骨骨折時，符合生物力學原理,固定牢靠,骨折愈合時間短,利于術后關節功能恢復[12]。同時交鎖髓內釘內固定術屬于一種髓內中心固定方式,非偏心固定,可在最大程度上抵抗骨折斷端帶來的有害應力,骨折負重時行彈性固定,以此提高骨折愈合固定的穩定性及牢固性[13],且能減少術后并發癥的發生。