應用思維導圖模式降低老年患者經外周靜脈中心置管并發癥

方慶鳳，吳梅，方園，俞霞，尹艮秀，許美麗

中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)老年醫學科，合肥 230001

自20世紀90年代以來，經外周靜脈中心置管(PICC)因其留置時間較長，能安全輸注刺激性藥物，保護患者血管，減輕患者痛苦，在臨床得到廣泛應用，為患者提供了一條無痛性輸液通道；因其操作簡單，使用安全，便于維護，能為老年患者建立一個良好的靜脈通道，利于老年患者的營養支持等優點被臨床廣泛應用；但如果在PICC置管期間沒有采取正確的處理方法，可能會出現穿刺處滲血、導管堵塞、穿刺處感染等并發癥，影響患者的治療依從性，降低臨床療效[1]。若處理不當，既增加患者痛苦，增加患者的經濟負擔，也可能帶來醫療糾紛。本研究通過對比常規維護組和思維導圖維護組并發癥的發生率和患者滿意度，探討更有利于減少PICC術后并發癥的方式。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年2月至10月某三甲醫院置入PICC導管45例，全部穿刺成功。45例患者均由PICC門診專職護士采用超聲引導下賽丁格技術置入PICC導管，維護均由科室經過PICC維護培訓的定科護士完成。2020年2月至6月收治的22例患者實施常規維護，其中男9例，女13例，年齡(68.05±7.76)歲，體質指數(BMI)為(22.47±2.84)kg/m2;2020年7月至10月收治的23例患者實施思維導圖維護，其中男11例，女12例，年齡(68.24±8.16)歲，體質指數(BMI)為(22.36±2.58)kg/m2。兩組性別、年齡和BMI比較，差異無統計學意義，具有可比性。PICC導管主要用于老年患者的靜脈營養支持及輸注化療藥物，置入患者年齡均≥60歲，留置時間為26～362 d，其中選擇貴要靜脈25例，肱靜脈11例、頭靜脈9例;疾病類型：肺部感染18例，老年癡呆10例，腦梗死8例，腫瘤患者5例，其他4例。

1.2 材料 PICC導管均采用美國巴德醫藥有限公司生產的三向瓣膜式PICC導管，型號為4Fr，長度為60 cm。賽丁格導管鞘1套。

1.3 方法

1.3.1 思維導圖的制作 思維導圖以關鍵目標詞為核心，向外擴散出多個知識點，呈樹枝狀結構，便于記憶[2]。本研究思維導圖以PICC置管術后并發癥為中心關鍵詞，發散一級分支5個，即穿刺點滲血、管路堵塞、導管相關性感染、接觸性皮炎、穿刺側肢體腫脹，對每種并發癥又分別發散2級分支，即每種并發癥的癥狀、原因 、處置、預防，繼續向下細化為3級分支，每一分支包含關鍵詞，每級分支獨立且隸屬于上級分支。

1.3.2 思維導圖護理培訓、應用及健康教育 對護理人員灌輸思維導圖理念，并組織護理人員學習思維導圖，對每一要素要深入了解、學習，并按照思維導圖的模式進行查房和臨床教學，加強每個環節的培訓和演練，提高護理人員分析問題、解決問題的能力。將制作完備的思維導圖打印塑封，作為相關責任護士對患者進行臨床指導的工具，方便護理人員對患者病情的全面評估做出最準確和及時的處理，也便于患者理解和接受指導。

1.3.3 評價方法 觀察兩組患者穿刺點滲血、導管堵塞、導管相關性感染、接觸性皮炎、穿刺側肢體腫脹等相關并發癥的發生率，以及兩組患者的滿意度。

1.4 判斷標準 (1)穿刺點滲血：判斷術后24 h穿刺點滲血量，術后以4 cm×4 cm的8層無菌紗布覆蓋穿刺點后外用透明貼膜，浸濕面積≤1/2張紗布為少量滲血; 浸濕面積≥1/2但<1張紗布為中量滲血;浸濕1張或超過1張紗布為大量滲血[3]。(2)導管堵塞：分為完全性導管堵塞和部分性導管堵塞。完全性導管堵塞：經導管無法抽到回血，完全不能推注液體。部分性導管堵塞：經導管抽不到回血，但能推注液體，或者能抽到回血，也能靜脈推注液體，但有阻力，或輸液時滴速<40滴/min[4]。(3)導管相關性感染：分為局部感染和血流感染。局部感染表現為導管局部出現紅、腫、熱、痛、滲出等炎癥表現；血流感染除局部表現外還會出現發熱(>38 ℃)、寒戰或低血壓等全身感染表現。血流感染實驗室微生物學檢查結果：外周靜脈血培養細菌或真菌陽性，或者從導管尖端和外周血培養出相同種類、相同藥敏結果的致病菌[5]。(4)接觸性皮炎：3M HP 敷貼下或酒精消毒過的皮膚局部出現紅腫、瘙癢、起水泡，嚴重者皮膚出現破潰[6]。(5)穿刺側肢體腫脹：每日測量上臂圍，穿刺點上方10 cm處臂圍超過穿刺前測量臂圍2 cm及以上[7]。

2 結果

2.1 兩組患者并發癥比較 比較兩組患者PICC術后穿刺并發癥，發現穿刺處滲血、管路堵塞、導管相關性感染、穿刺側肢體腫脹等相關并發癥發生率常規護理組顯著高于思維導圖組，差異有統計學意義(P<0.05)；而接觸性皮炎發生率兩組患者發生率相當，可能與患者特異性體質相關，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者并發癥比較[例(%)]

2.2 兩組患者患者滿意度比較 采用匿名方式，通過問卷調查了解患者對PICC置管術后健康教育方式的滿意度，發現常規維護組顯著低于思維導圖維護組，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。患者滿意度=(滿意者+非常滿意者)/患者總數，如表2所示，常規維護組患者滿意度為68.18%，而思維導圖維護組為95.65%。

表2 兩組患者患者滿意度比較[例(%)]

3 討論

PICC置管因其長期性、安全性[8]，常用于需長期輸液的老年患者，其常見并發癥有穿刺處滲血[9]。賽丁格技術的使用后滲血多發生于穿刺后5～7 d內，在使用賽丁格送入插管鞘之前將擴皮刀橫臥在導絲上，切口方向向右擴皮約3 mm，損傷了血管、皮下組織和表皮，因血管受損短時間難以修復造成滲血；同時穿刺時直刺血管，穿刺點針眼較大也易出血；老年人凝血機制功能障礙或是因血液系統疾病易導致出血；老年患者皮膚疏松，針眼表面不易被皮膚所覆蓋，也易出血；因患者穿刺側肢體活動過頻等原因都易導致出血。其次導管阻塞也較為常見，分為完全性導管堵塞和不完全性導管堵塞兩種。完全性導管阻塞，多由導管打折，血凝塊阻塞導管，封管液體過少或沖管封管方法手法不正確，未用正壓封管引起；部分性阻塞常因輸血、輸注脂肪乳等藥物形成沉淀；藥物發生配伍禁忌沉淀物附著于導管壁等長時間未沖管；導管尖端形成纖維鞘包裹導管等原因引起阻塞[10]。導管相關性感染也較常見，其中局部感染明顯多于血流感染[11]，多因消毒不規范，導管留置時間較長或患者免疫力低下有關。再者，穿刺側肢體腫脹發生也較為頻繁，多發生于穿刺后1周內，因導管植入部位血管較細，導管占據血管很大內徑，血管內血液循環不暢，回流差，導致穿刺側肢體腫脹[12]。少量患者出現接觸性皮炎，多發生于穿刺后2周內，常由于患者對3M HP敷料過敏或對消毒液酒精等引起過敏[6]。

關于如何減少穿刺處滲血的發生，穿刺前需認真評估了解患者的凝血功能，擴皮刀擴皮采用縱向擴皮。穿刺成功后穿刺肢體活動避免過大，避免在受力側及僵直肌緊張側穿刺，穿刺成功后患者如果出現穿刺處滲血，在PICC維護中用5 cm×5 cm康惠爾藻酸鹽敷料覆蓋穿刺點上面，然后用3M HP敷貼貼于皮膚。藻酸鹽敷料是從天然海藻植物中提取的海藻酸纖維與鈣離子結合經特殊工藝處理而成的高端醫用敷料[13]。在3M敷貼外用寬約10 cm的彈力繃帶加壓固定，觀察穿刺處有無滲血，24 h后更換敷料。對老年皮下疏松的患者，不能直刺血管，應在血管旁1 cm處進行皮下潛行穿刺方法，有效地解決了針眼出血問題。

關于如何處置導管阻塞相關問題，不同情況需不同處置。對沖管、封管方法手法不正確、輸血等原因引起的導管完全性阻塞的患者，可采用5 000 u/mL的尿激酶溶栓，先用安多福消毒PICC導管螺旋接口，接三通開關，三通開關一端接20 mL空注射器并回抽，另一端接尿激酶鹽水，關上空注射器一端通過負壓使尿激酶進入導管腔，再關上尿激酶端，5～30 min后打開空注射器一端抽回尿激酶鹽水并棄去，如此反復操作[14]。每次沖封管都必須使用脈沖式正壓。輸注血液制品每200 mL及輸完后用20 mL 0.9%氯化鈉注射溶液快速脈沖式正壓沖管1次，輸注脂肪乳、卡文等乳劑每4 h用20 mL 0.9%氯化鈉注射溶液脈沖式沖管1次[5]。

關于如何降低導管相關性感染，首先要嚴格掌握置管指征，患有糖尿病等免疫力低下疾病的患者盡量減少置管；在置管及日常使用和日常維護中，一定要嚴格無菌操作；盡量選用無菌透明、透氣性好的敷料，穿刺點滲血滲液時里面加紗布敷料；無菌透明敷料至少7 d更換1次，加紗布敷料的情況下2 d更換1次，敷料有卷邊、潮濕、松動及可見污染時及時更換；盡量減少三通等附加裝置的使用；每天觀察穿刺點周圍皮膚有無感染征象；每日評估導管的必要性，不需要時及時拔除導管[5]。

關于如何減少穿刺側肢體腫脹相關問題，穿刺結束后需向患者家屬宣教，在穿刺點上方10 cm以上敷貼外用濕毛巾濕熱敷上臂，每天3～4次，每次30 min，熱敷1周。教會患者穿刺側手腕做握拳松拳運動，前臂做屈肘伸肘運動，上臂盡量減少活動。穿刺側肢體不做外展和負重活動。

關于如何緩解患者皮膚過敏癥狀，對3M HP敷貼過敏者，予以康惠爾透明貼更換[15]，每周1次，不可過多更換。因為康惠爾透明貼為水膠體敷料，可有效治療PICC置管性皮炎，使用中不出現殘膠及撕脫現象，提高患者舒適度，依從性也相應提高[16]。對因使用酒精導致過敏者，可先使用無菌0.9%氯化鈉注射溶液棉球擦拭皮膚，再使用安多福消毒液消毒皮膚。

PICC穿刺對于長期輸液的老年患者是必要的，其穿刺并發癥也較多[17-19]，如何減少并發癥的發生是護理人員追求的目標。本研究通過常規維護組和思維導圖維護組的對比發現，思維導圖模式干預可以更好地減少患者并發癥的發生，取得較好的療效，患者滿意度較高。故采用思維導圖模式干預對PICC置管患者術后進行維護，可以有效地減低置管后并發癥的發生率，可提高患者對相關注意事項的知曉率，延長導管使用壽命，增加患者滿意度。