腦外傷所致精神障礙118例鑒定資料分析

周雅君，周麗紅，王佳薇

通過查閱司法精神病傷殘鑒定案例可以看出，近年顱腦外傷所導致的精神障礙情況占據的比例呈上升趨勢[1]，顱腦外傷所引起的精神障礙這一問題很復雜,值得業內展開分析和討論。本研究收集腦外傷所致精神障礙鑒定的臨床數據進行分析，以期進一步提高相關鑒定結果的精確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集我院2019年1月1日-2020年12月31日所受理的118例顱腦外傷后行精神傷殘鑒定的案例資料。入組標準：每個鑒定案例至少由2名鑒定醫師參加，均為副主任醫師以上職稱，同時具備5年以上臨床經驗；鑒定資料可靠、完整、全面，有確鑿的顱腦外傷史(傷后有明確頭顱CT或MRI檢查，存在腦組織挫裂傷或者顱內血腫及有短暫意識障礙者)。118例中交通事故所致111例，非交通事故7例。被鑒定人年齡為13～70歲，平均年齡(40.45±12.28)歲，其中男性(34.23±10.78)歲，女性(30.68±12.59)歲。118例中男性83例(70.3%)，女性35例(29.6%)。受教育程度：文盲14例(11.9%)，小學63例(53.4%)，初中25例(21.5%)，中專、高中12例(10.2%)，大學4例(3.4%)，平均受教育時間為(5.54±6.32)年。婚姻狀況：已婚74例(62.7%)，未婚29例(24.6%)，離婚、喪偶15例(12.7%)。職業：農民47例(39.8%)，工人20例(16.9%)，學生8例(6.8%)，個體戶20例(16.9%)，無業23例(19.5%)。按照被鑒定人受傷時的格拉斯哥昏迷評分(GCS)進行分組，≤8分為重型顱腦損傷組(A組)，9～12分為中型顱腦損傷組(B組)，13～15分為輕型顱腦損傷組(C組)。按鑒定意見中對智能損害的評分將案例分為非智能損害組46例,智能損害組72例，2組性別、年齡及受教育程度等人口學資料差異無統計學意義(P>0.05)。診斷標準：采用《中國精神障礙分類與診斷標準(第3版)》(CCMD-3)，司法鑒定意見書中的鑒定意見明確診斷為“腦外傷所致精神障礙”；鑒定時間距顱腦外傷時間為6～24個月。排除標準：①既往有腦外傷史；②既往有精神或神經系統疾病史；③精神疾病陽性家族史。

1.2 研究方法

1.2.1 自制一般資料表：采用一般資料表進行資料收集，內容包括年齡、性別、職業、婚姻狀況、受教育程度、受傷時間、受傷當時的GCS評分、鑒定時間、中國修訂版《韋氏成人智力量表(WAIS-RC)》[2]的結論及鑒定意見等。

1.2.2 智能損害評估：采用WAIS-RC進行智力測驗，等級劃分：>85分為正常智力水平;70～85分為邊緣智力水平;50～60分為輕度智力缺損,35～49為中度智力缺損,20～34分為重度智力缺損,智力測驗低于20分為極重度的智力缺損。在鑒定的過程中，由于被鑒定人自身或客觀存在的很多問題可能會使鑒定結果不能真實反映被鑒定人實際的智力情況，存在偏差,所以應以WAIS-RC的測量結果為主要參考依據,結合知情人反映的有關被鑒定人的個人史、家族史、既往史、昏迷程度、治療經過及受傷前后精神狀態和社會功能的變化及鑒定時的實際智能檢查情況，對被鑒定人的智能損害程度進行綜合性評定。

1.3 統計學方法：采用SPSS 16.0統計軟件，計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同程度腦外傷后精神障礙類型的分布：輕、中型顱腦損傷組器質性智能損害、器質性人格改變、器質性神經癥樣綜合征發生率低于重型顱腦損傷組(P<0.05)。不同程度腦外傷后精神障礙類型分布，見表1。

表1 不同程度腦外傷后精神障礙類型的分布比較[n(%)]

2.2 智能損害組與非智能損害組腦損傷程度及WAIS-RC評定結果分析：非智能損害組未完成WAIS-RC評定占36.96%，智能損害組未完成者占43.06%(P>0.05)。智能損害組腦損害程度為中重度者占18.06%，非智能損害組腦損害程度為中重度者為2.17%，智能損害組明顯高于非智能損害組(P<0.05)，見表2-表3。

表2 非智能損害組和智能損害組腦損傷分級比較[n(%)]

表3 非智能損害組和智能損害組WAIS-RC評定結果比較[n(%)]

2.3 智能損害程度與鑒定時間、腦損傷分級的相關分析:Spearman等級分析發現，智能損害情況與鑒定時間及腦損傷程度的分級不存在相關性，見表4。

表4 智能損害程度與鑒定時間、腦損傷分級的相關分析[n(%)]

3 討論

隨著國家經濟高速發展，汽車數量迅速增加、人口流動性增加，因交通事故及其他原因所致顱腦損傷(顱腦創傷性因素)引起的人身損害賠償、進行司法精神醫學鑒定的案件呈上升趨勢[3]。在眾多的創傷死亡案例中，由顱腦創傷導致的案例已經占據很大比例，成為創傷死亡情況常見的原因之一[4]。腦外傷誘發的精神障礙具有不可預測性和突發性，通常可表現為人格改變、情感障礙、意識障礙與認知障礙等[5]。除此之外，腦外傷所致精神障礙給臨床診斷和治療帶來了一定困難，給患者帶來了打擊和身心傷害[6]。腦外傷后伴隨出現的精神障礙，對患者家屬來說是重大的打擊，給醫療行業的工作者也帶來了眾多的挑戰[7]。

從本研究中可以看出，被鑒定人文化程度普遍較低，超過八成的被鑒定人是初中文化，且大部分人從事的是農業工作，男性所占的比例遠遠高于女性，這與國內的研究結論一致[8-9]。這種現象產生的原因可能與這部分群體文化程度較低、交通安全意識不夠足、所在地區人口流動性強有關，這就要求我們有關部門必須加強對這部分群體交通安全意識的培養，以避免更多事故發生。

在本組的鑒定案例中，排在前四位的分別是器質性智能損害、器質性人格改變、器質性神經癥樣綜合征、器質性情感障礙，分別占39.0%、34.7%、16.1%以及4.2%。從本研究結果可以看出，腦外傷嚴重程度和腦外傷導致的精神障礙外在表現呈明顯的相關性，腦外傷越嚴重，由其導致的精神障礙情況也就越嚴重。除此之外，器質性人格改變在輕度和中度的顱腦損傷中較為常見，也是占比最高。在重度顱腦損傷中，器質性智能損害者超過七成，3組間差異有統計學意義(P<0.05)。以上與國內報道并不相一致[10-11]。原因有多種，其中診斷標準不統一、對器質性精神病理綜合征的認識水平參差不齊、診斷時間不同等可能是其中的一些原因。

本研究按照鑒定意見把案例劃分為智能損害組和非智能損害組，比較這2組的腦損傷程度可以看出，前者的損傷程度遠遠高于后者的損傷程度。這也就意味著腦損傷和智能損害之間存在明顯的正向相關性，即腦損傷程度越嚴重，可能導致的智能損害也就越嚴重。另外，智能損害最終鑒定意見和WAIS-RC評定結果雖然從表面上可以看出有一定的相關性，但并不完全一致。這種情況的出現主要是因為WAIS-RC評定方法有很多的局限性，會根據被鑒定人的生活條件、文化程度和年齡、性別等而產生不同。盡管在測試之前會對這些因素進行調整來保證結果的準確性和真實性，但還是不可能完全避免多種因素的共同作用給結果帶來的偏差。同時，由于腦損傷會造成被鑒定人情緒和心理上的問題，也會使得WAIS-RC測評的結果有差異。除此之外，由于鑒定意見和被鑒定人的經濟賠償是直接掛鉤的，可能存在有部分被鑒定人故意夸大病情，使得測評的結果存在不準確的情況。

本研究對智能損害組的資料進行分析后發現，智能損害程度與腦損傷分級、鑒定時間均無相關性，和周道玉等[12]的研究結果一致，但與劉翔宇等[13]的研究結果不一致。上述結果的出現，究其原因主要是腦外傷所導致的精神障礙問題較為復雜，尤其是和軀體障礙相比，存在更多的復雜因素，鑒定結果不僅受到器質性因素的影響，心理因素的影響也很重要。除此之外，被鑒定人受傷后送至醫院的時效、受傷情況的不同以及家人照顧是否得當等都會在一定程度上影響被鑒定人的智能恢復情況，進而影響智能損害的鑒定結果。