腹腔鏡腹膜外腹股溝疝修補術72例臨床體會

王春開,賈 東

腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術(L-TEP)，完全在腹膜外間隙進行，不進入腹腔，避免了腹腔內操作可能導致的腸管損傷、腸粘連等并發癥的發生[1]。但由于TEP在我國起步偏晚，普及率并不高，手術操作尚欠規范，經驗積累不足，手術適應證選擇也存在不少問題[2]。本文對我院2017年3月-2019年12月共行TEP的 72例腹股溝疝患者的臨床資料進行分析總結，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：72例患者中男性58例，女性14例；年齡18～85歲，平均年齡(55.2±12.8) 歲。術前完善相關輔助檢查，明確診斷，無明顯手術禁忌證。72例患者中60例腹股溝斜疝、10例腹股溝直疝、2例股疝。單側腹股溝疝66例，其中傳統腹股溝疝手術后單側復發7例，雙側腹股溝疝6例。合并高血壓病26例，血壓在140～180/90～110 mmHg，合并糖尿病11例、心律失常12例，有下腹部手術史16例。有并發癥者均給予相應治療，癥狀改善后再行手術治療。所有患者均自愿行TEP手術。

1.2 麻醉及手術方法：常規完善術前準備，全部采取氣管插管，全身麻醉。患者取頭低腳高15°仰臥位，術者位于患病側的對側，顯示屏置于手術臺下方正中。

1.2.1 套管置入部位和方法：于臍下0.5 cm中線處縱行切開皮膚1.2 cm，顯露白線后偏患側切開腹直肌前鞘約1.0 cm，將腹直肌向外側拉開；在腹直肌后鞘與腹膜前間隙置入10 mm戳卡，進入腹膜前間隙，充入二氧化碳建立氣腹，維持壓力10～14 mmHg。經該戳卡伸入鏡頭，鏡推法適當擴大腹膜前間隙，在腔鏡直視下于腹臍正中線分別置入2個5 mm戳卡(2個5 mm戳卡為臍下切口與恥骨聯合三等分點)。

1.2.2 手術方法：在腔鏡指示下用電凝鉤及剪刀在腹膜和腹橫筋膜間進行分離。向下分離膀胱前間隙，顯露恥骨聯合，恥骨梳韌帶并達恥骨梳韌帶下3 cm，腹壁下動脈外側進入髂窩間隙，向外達髂前上棘。術中辨認疝囊頸部與腹壁下動脈關系，可以確診是腹股溝直疝還是斜疝。找到疝囊并向腹膜方向牽拉，電凝鉤分離內口周圍U型懸韌帶，將疝囊完全還納，辨認輸精管及精索血管，牽拉腹膜將精索腹壁化達內口下方6 cm，術中避免髂血神經、輸精管及精索血管的損傷。女性患者子宮圓韌帶與疝囊分離極其困難，疝囊連同子宮圓韌帶一起結扎后再離斷遠端(年輕女性保留子宮圓韌帶)[3-4]。

1.2.3 鋪放補片：在10 mm戳卡孔送入補片，然后在腹腔鏡直視下，在腹膜與腹橫筋膜間平整、緊貼腹膜外鋪平補片，完整覆蓋恥骨肌孔。創面徹底止血，排放氣體，退出戳卡，常規縫合切口。

1.3 觀察指標：觀察術中出血量、手術時間、患者術后住院時間,記錄術后疼痛、血腫發生率、尿潴留、感染發生情況。術后有無腹腔臟器損傷、輸精管及膀胱損傷等并發癥發生，術后有無復發。采用視覺模擬評分法(VAS)評估患者術后疼痛(0～10分)。所有患者隨訪6～24個月，中位時間為13.8個月。

2 結果

72例患者行TEP手術中，有1例發生腹膜破裂，導致空間小，操作困難，轉行經腹腔腹膜前疝補片修補術(TAPP)完成手術。術后發生陰囊血清腫1例，經超聲引導下穿刺抽液，并術后預防性用抗生素治愈出院。手術時間平均為(41.75±11.30 )min，患者平均住院為 (4.8±1.5 )d，出血量平均為 (7.7±2.20) mL。患者術后第1天疼痛分數為(2.5±1.9)分。術后無腹腔臟器損傷，無血管、輸精管及膀胱損傷，無感染和尿潴留等并發癥的發生。患者術后6 h可進食，術后第2天可下床活動況。所有患者出院后隨訪至今，無復發和其他并發癥的發生。

3 討論

成人腹股溝疝治療經歷了傳統的有張力的修補，到 “無張力修補”，再到現在的TEP。TEP將腔鏡的優勢和腹股溝疝治療完美結合起來，使腹股溝疝的治療達到一個全新的高度。TEP在腹膜外操作，不進入腹腔，對腹腔內臟器無干擾，減少了術后腹腔臟器損傷相關并發癥的發生，疼痛小，恢復快[5]，是目前較為合理的腹股溝疝修補術式 。

我科自2015年開始開展TAPP，現已熟練掌握了TEP術式的要點并積累了一定經驗。本資料72例腹股溝疝患者中，除1例術中發生腹膜破裂而轉行TAPP手術外，其余均順利完成TEP手術。本研究結果顯示，TEP術后患者疼痛輕、恢復快、切口感染率和復發率均低。特別對于雙側腹股溝疝患者，無須另外增加切口的情況下即可輕易完成雙側疝修補，因而更微創也更經濟。對于之前行傳統修補的復發性腹股溝疝，由于腹股溝區正常結構遭到不同程度的改變，再次行傳統無張力修補術往往較困難，而且容易導致誤損傷周圍組織，而TEP則可避開原入路，有利于減少不必要的損傷，也更便于手術操作。我們體會，術中準確建立腹膜外間隙和戳卡置入位置，保持腹直肌后鞘結構的完整性，否則極容易導致腹膜破裂。精準分離疝囊和置入補片是TEP手術成功的關鍵[6]，補片要覆蓋住整個恥骨肌孔。腹膜前間隙分離完成后，可完整顯露出腹股溝部位的薄弱區域，鋪放補片的原則就是要代替腹橫筋膜來覆蓋住整個薄弱區域；補片的大小要適宜，過大不能鋪平整，過小而不容易覆蓋缺損部位。一般9 cm×13 cm的補片成人都可以用。對于內環口直徑小于4 cm的斜疝，可以不用固定補片。補片固定可以縫合、用醫用膠或疝釘，嚴禁在危險三角、死亡冠、疼痛三角等區域用疝釘，可以在聯合肌腱、腹直肌、陷窩韌帶和恥骨梳韌帶上用疝釘。二氧化碳氣體的排放，用操作鉗壓住補片下緣，在直視下將二氧化碳氣體排出，邊退鏡邊觀察，防止補片發生移位、卷曲。尤其要擠壓陰囊,排盡陰囊內氣體，排完氣體后取出操作鉗、拔出戳卡，常規縫合切口。TEP較傳統開放無張力修補術更符合人體解剖學，具有切口小、美觀度高、術后疼痛輕、術后患者住院時間短、術后下床活動早、康復快等眾多優點[7]，并可同時探查對側腹股溝部發現隱匿疝一并處理[8]。