下半身灌注在主動(dòng)脈夾層手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展

唐 卓，劉 宇

主動(dòng)脈夾層手術(shù)是一項(xiàng)復(fù)雜而具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)。 插管和灌注策略的選擇，以及手術(shù)期間的灌注管理，對(duì)于確保最終器官保護(hù)和術(shù)后患者的良好預(yù)后至關(guān)重要［1］。 近年來(lái)，醫(yī)生在臨床工作中，在意識(shí)到腦灌注重要性的同時(shí)，也將注意力轉(zhuǎn)移到內(nèi)臟及其他器官的灌注。 本文就下半身灌注在主動(dòng)脈夾層手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展做一綜述。

1 下半身灌注的原因

低溫停循環(huán)自1975 年首次被應(yīng)用于一系列主動(dòng)脈外科手術(shù)以來(lái)，被廣泛應(yīng)用于主動(dòng)脈手術(shù)的各個(gè)方面［2］。 單純的深低溫停循環(huán)僅在 14 ～20℃的條件下進(jìn)行 20 ～ 30 min 是安全的［3］，并且隨著停循環(huán)時(shí)間的延長(zhǎng)，中風(fēng)及死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加［4］。 因此，臨床醫(yī)生將深低溫停循環(huán)與輔助技術(shù)相結(jié)合，即采用標(biāo)準(zhǔn)的深低溫和順行灌注的半弓置換技術(shù)，但卻常常忽略了遠(yuǎn)端循環(huán)停止時(shí)間延長(zhǎng)的影響［5］。 近幾年來(lái)，許多機(jī)構(gòu)采取了在輕度或中度低溫條件下進(jìn)行順行腦灌注的策略來(lái)完成主動(dòng)脈夾層手術(shù)，并取得了滿(mǎn)意的療效［6－7］。 雖然正常體溫下脊髓及內(nèi)臟器官的缺血耐受時(shí)間比大腦的缺血耐受時(shí)間長(zhǎng)得多，但在主動(dòng)脈弓置換術(shù)所需的平均循環(huán)停止持續(xù)時(shí)間內(nèi)，中度低溫對(duì)器官保護(hù)的安全性和臨床療效仍知之甚少，甚至有增加內(nèi)臟并發(fā)癥及遠(yuǎn)端缺血的風(fēng)險(xiǎn)［5，8］。 Kamiya 等［9］首次指出在中度低溫條件下遠(yuǎn)端循環(huán)停止時(shí)間延長(zhǎng)的危險(xiǎn)性，其研究發(fā)現(xiàn)，在25～28℃、遠(yuǎn)端停循環(huán)時(shí)間＞60 min 時(shí)術(shù)后死亡率為27%、截癱率為18%。 近來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)，在主動(dòng)脈手術(shù)中，腎功能衰竭和胃腸道并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)分別為5%～20%和 2% ～10%［10］，而脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)為9%［11］，其原因主要是脊髓、腹腔臟器等在下半身停循環(huán)期間缺血、缺氧，為了減少這些器官的缺血性損傷，應(yīng)盡早恢復(fù)下半身灌注。 在中度低溫條件下修復(fù)主動(dòng)脈弓期間，下半身灌注技術(shù)已被證實(shí)可為終末器官提供有效的保護(hù)，目前該方法已在許多主動(dòng)脈弓置換術(shù)中應(yīng)用［12］。

2 下半身灌注的優(yōu)勢(shì)

下半身灌注通過(guò)各種方法盡早恢復(fù)下半身灌注，盡量縮短下半身停循環(huán)時(shí)間。 Spindel 等將下半身灌注應(yīng)用于148 例患者，術(shù)中均采用選擇性腦及間歇性下半身逆行灌注策略：在膀胱溫度為24℃的條件下，夾緊上腔靜脈插管，用含氧血灌注下腔靜脈，流量為 600 ～700 ml／min，持續(xù) 2 min；然后夾緊下腔靜脈，以 400 ～500 ml／min 的流量灌注上腔靜脈，持續(xù)2 min；最后取出鉗夾，在2 min 內(nèi)完成引流。 如此反復(fù)進(jìn)行，直至全身循環(huán)恢復(fù)。 研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)歷了間歇性上、下半身灌注的患者，其術(shù)后死亡率為 0.7%，平均乳酸峰值為（5.0±3.3）mmol／L，僅有非常輕微的升高，而腎損傷發(fā)生率很低［13］。 近年來(lái)，一些其他研究證實(shí)了下半身灌注在主動(dòng)脈手術(shù)中的優(yōu)勢(shì)：Haldenwang 等發(fā)現(xiàn)低流量的下半身灌注在預(yù)防腸系膜缺血和炎癥激活方面有一定的益處［14］。Song 等在一系列接受主動(dòng)脈手術(shù)的患者中進(jìn)行了比較，他們發(fā)現(xiàn)經(jīng)歷下半身灌注的患者比僅進(jìn)行腦灌注的患者術(shù)后血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶及天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶可降低 4～5 倍，肌酐值也有明顯的降低［15］。 Aft?ab 等［16］在治療胸腹主動(dòng)脈瘤的過(guò)程中也得出了類(lèi)似的結(jié)論，在循環(huán)停止期間同時(shí)進(jìn)行內(nèi)臟和腎臟的灌注可以改善圍手術(shù)期間的代謝和腎臟功能障礙。2012 年，F(xiàn)ernandes 等［17］描述了他們?cè)?5 例主動(dòng)脈弓置換患者中聯(lián)合行選擇性順行性腦灌注和順行性下半身灌注的經(jīng)驗(yàn)，他們認(rèn)為這種附加的灌注策略可以減輕內(nèi)臟和下半身的缺血，并指出盡早清除血清乳酸鹽，使酸中毒正常化以及恢復(fù)代謝的重要性［12］。 最近的研究表明，接受全身灌注的患者在術(shù)后ICU 期間血清乳酸水平明顯降低，并且恢復(fù)得更快，甚至縮短住院時(shí)間并降低死亡率。

3 下半身灌注的方式

目前，臨床上下半身灌注主要有三種方式：降主動(dòng)脈球囊阻斷法、下腔靜脈逆行灌注法以及氣囊插管法。

3.1 降主動(dòng)脈球囊阻斷法 為解決遠(yuǎn)端器官保護(hù)問(wèn)題，一些研究團(tuán)隊(duì)提倡術(shù)中使用充氣導(dǎo)尿管阻斷降主動(dòng)脈并通過(guò)股動(dòng)脈插管來(lái)完成下半身灌注，即降主動(dòng)脈球囊阻斷法。 Gilles［18］等在主動(dòng)脈弓置換手術(shù)中結(jié)合選擇性腦灌注使用類(lèi)似的方法，術(shù)中采用主動(dòng)脈閉塞導(dǎo)管或充氣球囊來(lái)阻塞降主動(dòng)脈，維持下半身灌注以控制左股動(dòng)脈壓力≥55 mmHg，維持腦灌注以控制右橈動(dòng)脈壓力≥70 mmHg。 他們的研究取得了滿(mǎn)意的臨床效果并認(rèn)為該技術(shù)的進(jìn)一步改進(jìn)將減少灌注不良的風(fēng)險(xiǎn)。 2014 年，Guo 等［19］報(bào)告了16 例進(jìn)行主動(dòng)脈弓置換術(shù)的患者的研究結(jié)果，術(shù)中同時(shí)灌注右側(cè)腋動(dòng)脈和股動(dòng)脈，在完成主動(dòng)脈根部手術(shù)后，當(dāng)鼻咽溫度降至30℃時(shí)，以（27.9±5.3）ml／（kg·min）的流速通過(guò)右側(cè)腋動(dòng)脈行選擇性順行性腦灌注；維持右橈動(dòng)脈壓力于60 ～80 mm?Hg，同時(shí)停止股動(dòng)脈灌注；采用象鼻技術(shù)替換主動(dòng)脈弓后，放置16 Fr 導(dǎo)尿管于降主動(dòng)脈上，經(jīng)注射口注水阻斷降主動(dòng)脈，同時(shí)恢復(fù)股動(dòng)脈灌注。 在他們的研究中，下半身循環(huán)停止時(shí)間為（20±13）min，短于大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道的時(shí)間，進(jìn)而證實(shí)此灌注策略能夠大大縮短下半身停循環(huán)時(shí)間，如圖1。

圖1 體外循環(huán)管理示意圖［19］

降主動(dòng)脈球囊阻斷法操作簡(jiǎn)單，在采用腋動(dòng)脈、股動(dòng)脈插管的主動(dòng)脈弓手術(shù)中，不需要額外的插管便可完成下半身灌注。 然而，由于股動(dòng)脈插管常造成血流逆轉(zhuǎn)，碎片或血栓可能從解剖部位逆向泵入大腦，從而引起栓塞的風(fēng)險(xiǎn)［20］，也有學(xué)者指出，此方法有造成假腔灌注的可能［21］。 此外，股動(dòng)脈逆行灌注可能進(jìn)一步加重內(nèi)膜剝離，引起臟器灌注不良、進(jìn)行性的血管損傷和神經(jīng)損傷，既往的研究報(bào)道股動(dòng)脈插管后灌注不良綜合征的發(fā)生率為2.5%～13%［22］。

3.2 下腔靜脈逆行灌注法 下腔靜脈逆行灌注（retrograde inferior vena caval perfusion， RIVP）是另一種為下半身提供含氧血的策略，即在維持適當(dāng)體溫時(shí)，將順行性腦灌注與逆行性下腔靜脈灌注相結(jié)合，以保證弓部手術(shù)操作時(shí)腦、腹腔臟器、脊髓的持續(xù)灌注，從而提高全弓置換術(shù)的效果。 2019 年，Lin等［23］率先報(bào)告了這項(xiàng)新技術(shù)，手術(shù)在中度低溫條件下進(jìn)行，術(shù)中運(yùn)用兩個(gè)泵分別精確控制大腦和下半身的血流量，通過(guò)頭臂動(dòng)脈或右側(cè)腋動(dòng)脈行順行性腦灌注，流量維持在 6～12 ml／（kg·min）；將下腔靜脈引流管的遠(yuǎn)端夾緊，通過(guò)泵將含氧血泵入下腔靜脈以完成下腔靜脈逆行灌注，其中泵壓維持在20 ～30 mmHg，流量維持在 8～12 ml／（kg·min），見(jiàn)圖 2。

圖2 下腔靜脈逆行灌注示意圖［23］

在該研究中，所有患者均未出現(xiàn)內(nèi)臟器官或脊髓受損，這表明下腔靜脈逆行灌注可為關(guān)鍵臟器提供充足的氧合。 同年，他們又推出一項(xiàng)采用多中心、隨機(jī)對(duì)照、評(píng)估者盲法且平行組研究的設(shè)計(jì)方案［24］。 試驗(yàn)將招募 636 名 A 型主動(dòng)脈夾層患者，按1 ∶1 比例隨機(jī)分為中度低溫停循環(huán)組及RIVP 組進(jìn)行對(duì)照研究。 所有患者將以壓力控制的方式進(jìn)行順行性腦灌注，目標(biāo)泵壓為 50 ～70 mmHg；RIVP 組將以 5 ～12 ml／（kg·min）的流速和低于 25 mmHg 的灌注壓力進(jìn)行下半身灌注。 他們認(rèn)為這項(xiàng)研究將提供最新的數(shù)據(jù)，并將進(jìn)一步證實(shí)RIVP 的安全性和有效性。

此灌注策略?xún)?yōu)點(diǎn)在于在停循環(huán)期間并不增加術(shù)者操作，然而從主動(dòng)脈返回的血液會(huì)模糊手術(shù)區(qū)域的問(wèn)題仍待解決。 雖然這項(xiàng)技術(shù)有待進(jìn)一步研究，但它為減少主動(dòng)脈夾層患者停循環(huán)相關(guān)并發(fā)癥和圍手術(shù)期輸血，改善長(zhǎng)期和短期預(yù)后帶來(lái)希望。

3.3 氣囊插管法 氣囊插管法是一種將氣囊插管置入降主動(dòng)脈，利用氣囊阻斷回血，插管進(jìn)行灌注以便完成下半身灌注的灌注策略。 Nappi等［25］曾在主動(dòng)脈弓手術(shù)中使用此方法，他們將氣囊插管置入降主動(dòng)脈中，術(shù)中控制腋動(dòng)脈流量為 10～15 ml／（kg·min），以獲得50～60 mmHg 的右橈動(dòng)脈壓力；以 35～40 ml／（kg·min）的流量注入降主動(dòng)脈，以便在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中獲得順行性全身灌注。 最近，Tarola 等［17］采用同樣的方法對(duì) 62 例患者進(jìn)行下半身灌注，在將氣管內(nèi)插管置入降主動(dòng)脈后，向氣管插管內(nèi)氣囊充氣，直至降主動(dòng)脈沒(méi)有血液回流，選擇順行性氣管內(nèi)插管入路，控制溫度在25 ～30℃，灌注速度為1～2 L／min，直至主動(dòng)脈弓重建完成后，停止下半身灌注，如圖3。

圖3 氣囊插管法下半身灌注示意圖［25］

研究發(fā)現(xiàn)，在近端降主動(dòng)脈放置氣囊插管并不影響遠(yuǎn)端吻合的實(shí)施，且氣管插管的氣囊處于低壓下、面積較大，當(dāng)氣囊充氣以消除血液回流時(shí)不會(huì)對(duì)主動(dòng)脈造成進(jìn)一步的創(chuàng)傷，并能夠確保手術(shù)野清晰。當(dāng)手術(shù)中無(wú)法實(shí)施額外的股動(dòng)脈插管時(shí)，可采用此種灌注策略，既可以同時(shí)實(shí)現(xiàn)降主動(dòng)脈腔內(nèi)阻閉和下半身灌注，又能滿(mǎn)足下半身較高灌注流量的需求。

4 結(jié) 語(yǔ)

主動(dòng)脈弓重建手術(shù)中的灌注技術(shù)隨著時(shí)間的推移而發(fā)展。 急性主動(dòng)脈夾層手術(shù)正走向逐漸升溫的趨勢(shì)，而下半身灌注技術(shù)為術(shù)中遠(yuǎn)端缺血問(wèn)題提供了解決方案。 雖然目前人們對(duì)下半身灌注還未得到充分的認(rèn)識(shí)，但隨著這項(xiàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，它將使更復(fù)雜的外科手術(shù)操作成為可能。