社區(qū)高血壓隨訪中存在的問題及對(duì)策探討

秦燦 張新紅

（1.上海市松江區(qū)葉榭鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心預(yù)防保健科 上海松江 201609 2.上海市松江中心醫(yī)院葉榭分院 上海松江 201609）

當(dāng)前，我國(guó)高血壓患病人數(shù)已達(dá)2.7 億[1]，然而，高血壓可防可控。研究表明，降壓治療可以降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)35%～40%，降低心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)20%～25%，降低心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)超過50%。因此，預(yù)防和控制高血壓，是遏制我國(guó)心腦血管疾病流行的核心策略[2]。高血壓的管理是一個(gè)全面而連續(xù)的管理過程。由于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)更貼近居民，因此，社區(qū)承擔(dān)著高血壓管理的重要任務(wù)。但是，由于高血壓等慢性病患病人數(shù)逐年增加，而基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)人員不足，特別是缺少全科醫(yī)生的現(xiàn)狀，制約了高血壓等慢性病管理的落實(shí)。傳統(tǒng)醫(yī)療模式無(wú)法滿足慢病患者的醫(yī)療需求，影響了管理的依從性及管理的效率。高血壓的管理中真實(shí)、有效、高效的隨訪尤為重要，如何能利用有限的人力資源實(shí)現(xiàn)高效的醫(yī)療服務(wù)，本文現(xiàn)就隨訪中存在的問題做如下探討。

1 高血壓隨訪的方式

高血壓隨訪的方式包括，門診隨訪、站點(diǎn)隨訪、社區(qū)隨訪、上門隨訪、電話隨訪等。門診、站點(diǎn)隨訪即患者在門診就診或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室就診時(shí)發(fā)生的隨訪，社區(qū)隨訪即家庭醫(yī)生到各居委會(huì)、老年活動(dòng)室等非門診診療部門對(duì)高血壓患者進(jìn)行的隨訪。還有一種管理形式是自我管理，患者自己有血壓計(jì)，不需要醫(yī)生的隨訪。

為了解管理患者真正希望的隨訪形式，提高隨訪質(zhì)量。每月從每個(gè)村居委會(huì)隨機(jī)抽取兩人，對(duì)30人進(jìn)行電話質(zhì)控及調(diào)查，兩年共隨機(jī)抽取了722名在管高血壓患者。內(nèi)容包括隨訪形式，是否記得上次測(cè)壓血壓值，血壓測(cè)量頻率等問題。

高血壓管理患者隨訪相關(guān)情況調(diào)查

由于高血壓管理人群中35歲以下數(shù)量不多，只抽到1人，且表示自己管理血壓即可。35～74歲年齡組，表示希望門診/站點(diǎn)這種隨訪方式的占比最多，分別為37.5%（6/16），42.0 %（34/81），38.4 %（78/203），36.9 %（89/241），而75歲以上年齡組更傾向于上門隨訪，特別是85歲以上人群有65.1%的患者希望有醫(yī)護(hù)人員上門隨訪。希望自我管理的人群主要集中在年輕群體，45歲以下年齡組希望自我管理血壓的占41.2 %（7/17），隨年齡增長(zhǎng)，自我管理的意愿下降。希望社區(qū)隨訪的人群主要集中在55～74歲。電話隨訪這種隨訪方式在各個(gè)年齡組里均不受歡迎，占比均最低。

各年齡組大部分人對(duì)上次測(cè)壓的準(zhǔn)確血壓值均記憶不清，最高的為35～44歲年齡組，占18.8 %。因?yàn)槭请娫捳{(diào)查，接電話的人并不都是本人，特別是85歲以上年齡組接電話的大部分是子女，親屬，也是造成血壓值回憶不清的原因。另外，門診或社區(qū)隨訪的患者表示，醫(yī)生量血壓后常常只是告知血壓高或不高，沒有具體說清血壓值是多少。

高血壓管理患者隨訪相關(guān)情況調(diào)查（續(xù)表）

血壓測(cè)量頻率中，一月測(cè)量多次的人群主要在35～54歲間，他們也是自測(cè)血壓居多，希望自我管理的模式。85歲以下人群一月測(cè)一次血壓占比較多，85歲以上人群3個(gè)月以上測(cè)壓一次的比例最多。按照高血壓管理要求，管理患者3個(gè)月測(cè)一次血壓。根據(jù)此次調(diào)查，85歲以下人群，50%以上均一月測(cè)壓一次及以上，測(cè)壓次數(shù)遠(yuǎn)高于管理規(guī)定。

2 高血壓隨訪中存在的問題

2.1 隨訪管理模式的問題

人是一個(gè)整體，一個(gè)人可能患多種慢性病。但是現(xiàn)有的管理系統(tǒng)是以疾病種類劃分，如果一個(gè)人同時(shí)患有高血壓、糖尿病、腦卒中，這個(gè)人就會(huì)出現(xiàn)在三個(gè)管理模塊中，隨訪時(shí)需要填寫三個(gè)隨訪表格，而這些隨訪表中的內(nèi)容有些是一樣的，如身高、體重。雖然現(xiàn)在有家庭醫(yī)生管理模式，但也會(huì)造成健康信息重復(fù)隨訪，同樣的健康信息在不同隨訪表中不一致等問題，浪費(fèi)了有限的醫(yī)療人力資源，還可能造成錄入錯(cuò)誤。此外，重復(fù)的隨訪降低了隨訪對(duì)象的依從性，不利于高血壓等慢性病的管理。

2.2 知曉自己的血壓?jiǎn)栴}

2016年發(fā)表于JAMA的研究顯示，我國(guó)高血壓的患病率為32.5 %[3]。但是現(xiàn)實(shí)中仍有很大一部分人，特別是年輕人沒有首診測(cè)壓習(xí)慣，這和高血壓的健康教育不到位有關(guān)，也與就診流程有關(guān)。隨訪中也經(jīng)常能遇到一種情況，每次測(cè)量血壓都偏高，但患者不承認(rèn)自己有高血壓病。這部分人對(duì)高血壓沒有足夠的認(rèn)識(shí)，缺乏參與血壓管理的主動(dòng)性，對(duì)醫(yī)生指導(dǎo)的依從性差。

3 探討解決方案

3.1 為特定人群提供上門測(cè)壓服務(wù)

對(duì)于自己能在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的患者，引導(dǎo)他們進(jìn)行診室或社區(qū)高血壓隨訪。把有限的醫(yī)護(hù)人力資源用在行動(dòng)不便的高血壓患者隨訪上，為他們定期提供上門測(cè)壓服務(wù)。

3.2 高血壓自我管理App的開發(fā)及使用

雖然我國(guó)移動(dòng)醫(yī)療市場(chǎng)自2010年才開始興起，但由于目前的傳統(tǒng)醫(yī)療模式已經(jīng)無(wú)法滿足廣大醫(yī)患群體的醫(yī)療需求，故移動(dòng)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)發(fā)展迅速[4-5]。慢病管理類APP的發(fā)展已經(jīng)成為大勢(shì)所趨。如果把高血壓隨訪的管理平臺(tái)開發(fā)成手機(jī)APP，有能力的高血壓患者就可以在家里，在任意時(shí)間，靈活地自己監(jiān)測(cè)自己的血壓，詳細(xì)填寫影響血壓的因素及當(dāng)時(shí)的健康情況，并通過與醫(yī)生的交流，變被動(dòng)管理為患者主動(dòng)自我管理，不但減輕了醫(yī)生的工作量，提高了高血壓管理的質(zhì)量與患者的依從性，也給健康大數(shù)據(jù)帶來突破。

4 總結(jié)

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是高血壓等慢性病防治的“主戰(zhàn)場(chǎng)”，高血壓的管理要從有效的隨訪開始，合理的隨訪方式不但能高效利用有限的醫(yī)療人力資源，提供真實(shí)有效的健康數(shù)據(jù)，提升社區(qū)高血壓患者管理水平，還有利于高血壓患者的早發(fā)現(xiàn)，為早治療、早控制打下基礎(chǔ)。信息化時(shí)代，傳統(tǒng)的醫(yī)療模式越來越不能滿足人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)需求，開發(fā)慢病管理類APP是大勢(shì)所趨。醫(yī)療服務(wù)緊跟科技進(jìn)步的步伐，通過改變慢病服務(wù)模式、多樣化的健康宣教、高效的慢病隨訪，達(dá)到預(yù)防高血壓等慢病的發(fā)生，降低并發(fā)癥的目的。