橫紋肌溶解綜合征在ICU中治療方式選擇探索

賈愛國

（咸寧市第一人民醫院 湖北咸寧 437000）

橫紋肌代指機體肌纖維之上依序排列且明暗相間條紋狀的肌肉組織，其中構成部分以骨骼肌以及心肌為主。橫紋肌溶解綜合征（Rhabdomyolysis,RM）是指因擠壓傷、運動、藥物等原因導致橫紋肌被破壞或裂解，導致細胞內容物如肌紅蛋白、肌酸激酶、鉀離子等物質進入血液循環，引起急性腎功能損傷、內環境代謝紊亂的臨床綜合征。肌紅蛋白（myoglobin，MB）屬于橫紋肌細胞質至關重要的構成物，具有運輸和貯氧功能，當橫紋肌細胞受損傷時MB釋放入血循環，血循環中的MB增高，惡化至一定程度將產生肌紅蛋白尿以及電解質代謝紊亂等諸多臨床癥狀。如未能及時干預將會對機體造成嚴重損害，甚至死亡。此外，每年4月至10月在湖北地區食用小龍蝦后出現橫紋肌溶解綜合征者時有發生，多為輕癥，但進展為重癥病例多轉入ICU進行治療，進入ICU后多合并發生其他并發癥，最嚴重的是急性腎損傷，若治療方案選擇不當，將會導致慢性腎功能衰竭，因此重癥治療方式的選擇在治療重癥橫紋肌溶解綜合征上顯得極為重要。

1 橫紋肌溶解綜合征發病原理

所有可能致使肌細胞受損的原因均都有概率誘發橫紋肌溶解綜合征的發生，但許多輕癥病例因癥狀不明顯而不容易被臨床醫生察覺，引發誤診或是漏診。全面深入分析橫紋肌溶解綜合征的發病原理有利于加強橫紋肌溶解綜合征治療效果。

臨床多見的發病原因具體如下：

（1）外傷所致：患者受到嚴重擠壓傷、骨折等外傷均易導致橫紋肌溶解綜合征的發生，出現血MB升高，搶救人員稍處理不當將危及患者生命。

（2）肌疲勞：目前大多數年輕人喜歡健身運動，在經歷高強度運動后可出現橫紋肌溶解綜合征，其病情嚴重程度與運動持續時間、運動強度以及受累部位密切相關，一般多出現在下肢，其具體發病機制可能與肌肉損傷和長期的能量消耗有關。

（3）飲食：大量進食小龍蝦后可出現橫紋肌溶解綜合征，而且病情輕重與進食多少存在密切聯系，具體機制尚未闡明，可能與洗蝦粉應用有關。

（4）肌缺血或是缺氧：ICU患者較為常見的臨床癥狀為休克，部分學者研究結果顯示，ICU內非創傷病患血液內肌紅蛋白數值增加和休克期間缺血缺氧之間有密切關系。

（5）感染：病毒、細菌、霉菌、寄生蟲感染過程中因為組織器官缺血缺氧問題，有一定概率產生血MB增長，Alaygut等研究顯示感染與過分運動是導致小兒橫紋肌溶解綜合征發病的主要因素。

（6）藥物因素：在臨床上常用藥物如他汀、貝特類降脂藥、抗精神病藥、鎮靜催眠藥、抗組胺藥、可卡因、除草劑、蜂毒等也可引起血MB升高。

（7）肌?。憾喟l性肌炎、皮肌炎、血管炎、肌肉磷酸酶缺乏癥、特發性肌紅蛋白尿等疾病可出現血MB升高。

（8）高溫：熱射病患者可出現血MB升高，導致橫紋肌溶解綜合征。

2 橫紋肌溶解綜合征的臨床表現及診斷標準

結合患者原發病、肌細胞受損情況的差別，以及有無伴發急性腎功能受損等并發癥以確認患者臨床癥狀嚴重程度，臨床較為常見的癥狀為肌肉有痛感、肌無力、醬油色以及濃茶色尿，然而同時出現的概率并不高。部分輕型病例甚至沒有典型的臨床癥狀，僅在實驗室檢查中出現異常。重型病例除發生典型癥狀外，可出現受累部位的肌肉水腫、僵硬、壓痛、痙攣等癥狀。同時，肌細胞損害越廣泛，血中的MB就越高，更嚴重時尿中的MB也會隨之升高。

若患者滿足如下標準即可診斷為橫紋肌溶解綜合征：

（1）存在一定程度的肌肉腫脹感、肌無力、痛感；

（2）尿液呈醬油色或“濃茶色”；

（3）血清檢驗結果顯示指標CKP峰值超過正常值5倍甚至更多，或是不低于1000 U/L；

（4）實驗室檢驗結果顯示存在高磷以及代謝性酸中毒問題；

（5）高分解代謝狀態。

因此在病人入院時應常規檢測腎功能、電解質水平、肌紅蛋白、肌酸激酶、尿常規等檢查，降低誤診率。

3 CRRT在ICU治療中的應用

大多數橫紋肌溶解綜合征的患者為輕癥，無需特別治療，但約20%的患者進展為重癥，需主要針對橫紋肌溶解綜合征并發癥急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）的積極治療，結合傳統學界理論，AKI處于臨床中屬于可逆的病癥，僅需要給予標準化的治療，病患腎功即可恢復如初，且預后也相對理想。然而，歷經數年學者研究顯示，若橫紋肌溶解綜合征患者合并有AKI，將顯著提高患者短時間內死亡率，且不管患者腎功能有無恢復如初，都將對患者未來預后造成不良影響。有研究證明并發有AKI的重癥患者內，約有10%的患者最終惡化為慢性腎衰竭，可見連續腎臟替代治療（continous renal replacement therapy，CRRT）在治療重癥橫紋肌溶解綜合征病人上十分重要。

目前ICU中常見的血液凈化方式有間歇性血液透析（IHD）、CRRT、腹膜透析、血漿置換，目前較常用的是前面兩種治療方式，許多臨床研究和實驗均已證實CRRT在治療重癥橫紋肌溶解綜合征上表現出傳統IHD無法比擬的優勢。因CRRT是連續、緩慢并且更加符合人體生理情況，調節容量狀態和水符合控制更加精確，避免出現血壓降低的情況。其次，CRRT也能夠保持血流動力學穩定的前提下有效地清除體內毒素、炎癥介質和代謝廢物，并且能夠迅速、高效地清除肌紅蛋白。橫紋肌溶解綜合征患者內環境波動較大時，CRRT在糾正酸堿平衡紊亂上具有平穩、緩慢的作用。

因此，當血流動力學不穩定的患者或合并多器官功能障礙的危重患者，CRRT為治療的首選方案。臨床中如出現急性腎損傷、持續高鉀血癥、持續代謝性酸中毒、肺水腫、充血性心力衰竭等癥狀，就提示我們應盡早開始進行CRRT治療。有研究提出：早期行CRRT治療或許在消除溶質及炎性介質，調節水、電解質及酸堿平衡方面效果更為理想，且可以更好地保證患者血流動力學穩定性，進而為原發病治療提供良好的條件，加快患者腎功能恢復速度，提升患者存活率。因此，對于ICU中的AKI患者什么時間可以開始進行CRRT主要取決于是否進展為重癥，主要依據少尿、容量過多或過少，是否有器官功能衰竭等因素。

此外，因為合并有AKI患者腎臟功能屬于可逆性病癥，若間隔一段時間評價患者病況，以確保在合適的條件下開展CRRT極為關鍵。如今關于CRRT治療AKI的最佳劑量方面存在諸多爭議。Ronco等研究結果顯示CRRT治療劑量不同，ICU內AKI患者預后也存在顯著差異：從降低AKI患者病死率角度而言，劑量控制為35ml/（kg·h）效果相較于20ml/（kg·h）更為理想，而劑量設定在45 ml/（kg·h），在治療膿毒血癥患者方面效果顯著。盡管AKI患者CRRT的合適劑量目前仍未有一致觀點，但劑量依舊十分重要，可能是CRRT在治療AKI存在閾值劑量。KDIGOAKI臨床實踐指南之中建議CRRT治療所用劑量需要控制在20至25ml/（kg·h）。但是臨床醫生在實際治療期間，通常應結合患者病況對劑量予以合適的增減，而在CRRT治療期間，必修評價病患現實完成劑量，合理調節患者醫囑，以實現水電解質平衡的治療目標。對于CRRT開始和停止的時機選擇目前臨床中研究較少，因CRRT具有較高死亡風險，因此對于何時下機我中心主要依據24小時尿肌酐排泄率、2小時肌酐清除率來判斷。

4 CRRT的臨床監測

重癥病例在ICU中進行CRRT時，應密切監測患者血壓、呼吸、心率、體溫等生命體征變化，在密切監測同時也要積極預防感染。盡可能保證患者處于獨立病房，實施CRRT治療的前提是建立安全的血管通路，因為CRRT治療多采用臨時的血管通路，上下機維護不當較易發生血流感染，因此在CRRT開始前和結束后均應及時對導管接頭處進行消毒并更換無菌敷料，外面用紗布包裹。同時也要避免空氣從管道內進入血液循環，導致空氣栓塞的發生。其次，因重癥橫紋肌溶解綜合征合并急性腎損傷常伴有凝血功能障礙，因此在上機過程中要密切關注靜脈壓和跨模壓參數變化，注意血管通路和濾器中是否有血栓形成，如發現濾器內血液顏色變暗，靜脈壓力升高，則提示發生凝血，應及時更換濾器，避免血栓堵塞血管，發生不可預估的后果。在關注血栓的同時也會有出血風險，因此需要ICU醫生及時調整抗凝方案。

綜上所述，ICU選用CRRT作為治療橫紋肌溶解綜合征的首選方案，臨床效果顯著，相比其他治療方案具有較大優勢。一旦重癥患者合并有AKI或酸堿平衡紊亂，應盡早開始CRRT積極治療，可有效改善患者預后。