剖宮產術后再次妊娠分娩方式的臨床分析

唐宏

剖宮產是產科常見而重要的手術，主要用于解決高危妊娠的分娩問題。隨著我國二胎政策的實施，剖宮產術后再次妊娠的發生率逐漸升高，越來越多有剖宮產術史的育齡婦女面臨再次妊娠和分娩的問題。瘢痕子宮婦女再次妊娠可能會引起多種并發癥[1]。分娩方式包括選擇性再次剖宮產（elective repeat cesarean section，ERCS）和剖宮產術后陰道試產（trial of labor after cesarean section，TOLAC），而選擇哪種分娩方式成為產科工作者的主要困擾。本研究收集92例單次剖宮產術后再次妊娠產婦的相關資料進行對比分析，探討剖宮產術后再次妊娠分娩方式的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年12月—2019年9月在北京新世紀婦兒醫院進行TOLAC并成功陰道分娩的產婦45例做為研究組，平均年齡為（34.51±3.34）歲，平均孕周（39.54±1.03）周；隨機配對選擇同期ERCS產婦47例為對照組，平均年齡為（35.23±3.51）歲，平均孕周（38.09±0.90）周。研究組納入標準：（1）既往1次子宮下段橫切口剖宮產史，術后無不良反應，無其他子宮手術史；（2）足月單胎頭位妊娠，孕期無嚴重并發癥及合并癥；（3）無前次及新發生的剖宮產指征，無陰道分娩絕對禁忌證；（4）產婦及家屬被告知并了解相關風險，自愿要求試產，并簽署知情同意書。對照組納入標準：符合研究組納入標準（1）和（2）的同期擇期剖宮產的產婦。本研究經醫院倫理委員會批準進行。

1.2 研究方法

（1）對比研究組與對照組的年齡、教育程度、陰道分娩史、前次剖宮產指征、距離前次剖宮產時間、子宮下段厚度、產前BMI、新生兒體質量、產后24 h出血量、住院時間。（2）對比對照組內前次和本次剖宮產指征為社會因素所占比例。

1.3 觀察指標

（1）產婦一般情況，包括年齡、教育程度、陰道分娩史、距離前次剖宮產時間；（2）產婦孕期情況，包括子宮下段厚度、產前BMI；（3）產婦分娩情況，包括新生兒體質量、產后24 h出血量、住院時間；（4）社會因素剖宮產所占比例。

1.4 統計學方法

應用SPSS 23.0軟件進行統計學分析。正態分布計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；非正態分布定量資料以中位數（P25，P75）表示，采用Mann-WhitneyU檢驗；定性資料用[例（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 研究組與對照組各項指標比較

研究組和對照組的年齡、教育程度、有無陰道分娩史、距離前次剖宮產時間、子宮下段厚度、產前BMI、新生兒體質量、產后24 h出血量差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。兩組均未出現新生兒窒息。研究組的住院時間少于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

表1 （續）

表1 研究組與對照組各項指標比較

2.2 對照組前次和本次剖宮產手術指征為社會因素的比較

對照組前次剖宮產指征為社會因素者22例，占該組總人數的46.81%；本次剖宮產指征為社會因素者43例，占該組總人數的91.49%，差異具有統計學意義（P＜0.05）。另有3例剖宮產指征為骨盆狹窄，1例為中央型前置胎盤。見表2。

表2 對照組前次和本次剖宮產手術指征為社會因素的比較

3 討論

二次剖宮產增加了剖宮產率，且可能導致嚴重的產后出血、胎盤植入等嚴重并發癥[2]。研究發現，既往有剖宮產術史的孕婦再次剖宮產后，其子宮下段切口愈合能力較差，容易造成感染[3]。此外，二次剖宮產產后出血、子宮破裂、子宮切除、盆腔粘連、前置胎盤、胎盤植入等并發癥發生率均高于初次剖宮產者[4]。瘢痕子宮為胎盤位置異常的獨立危險因素。胎盤附著位置異常與瘢痕子宮次數呈現“劑量-效應”關系[5]。另有研究證實剖宮產次數≥1次是導致前置胎盤伴胎盤植入發生的獨立危險因素[6]。同時二次剖宮產與大量輸血、尿道損傷、子宮切除術、重癥監護病房入住率、膿毒癥和住院時間長有相關性，是威脅母兒生命的重要危險因素[7]。在很長一段時間內，瘢痕子宮作為獨立的剖宮產手術指征導致剖宮產率不斷攀升。隨著大量研究報道證實TOLAC的安全性和可行性，國內外專家已達成共識，瘢痕子宮并非剖宮產的絕對指征，通過嚴格評估陰道分娩指征，嚴密監護產程，可行TOLAC，一旦試產成功，可避免再次剖宮產引起的多種弊端[8]。故我院也不將“瘢痕子宮”視作獨立的剖宮產指征。本次研究顯示，剖宮產術后二次妊娠成功陰道分娩（vaginal birth after cesarean section，VBAC）和ERCS相比，產后出血量差異無統計學意義，且兩組均無新生兒窒息，體現出在嚴格掌控TOLAC的適應癥和嚴密監護試產全程的前提下，TOLAC的可行性和安全性。研究中發現，TOLAC成功分娩產婦的住院時間短于ERCS產婦，可見陰道分娩的產婦產后恢復快，住院時間短，花費少，這對產婦保持良好的身心健康，新生兒得到母親的良好哺育，以及對社會資源的節省均具有重要意義。

對照組中有43例產婦具備TOLAC的適應證，無TOLAC禁忌證，而主動要求剖宮產分娩，故視為社會因素的剖宮產。本研究中研究組前次剖宮產指征為社會因素者占20.0%，對照組前次剖宮產指征為社會因素者占46.81%，差異具有統計學意義（P=0.007）。而對照組中本次剖宮產社會因素者所占比例高達91.49%，與本組前次剖宮產指征為社會因素者所占比例差異具有統計學意義（P=0.000）。說明剖宮產術后再次妊娠者分娩方式的選擇與前次剖宮產指征有相關性。前次剖宮產指征為社會因素者，再次妊娠行二次剖宮產的可能性更大。因此，減少不必要的剖宮產手術，降低社會因素剖宮產率，降低二次妊娠風險，改善母兒預后是產科醫務工作者需要迫切解決的問題。

綜上所述，TOLAC為產婦提供了VBAC的機會。美國婦產科醫師學會（american college of obstetrics and gynecology，ACOG）提出，VBAC可以降低孕產婦發病率，同時通過降低人口總剖宮產率而降低未來再次妊娠并發癥的發生風險。但是TOLAC一旦失敗，與VBAC和ERCS相比，孕產婦和新生兒圍生期的發病率均增加[9]。同時，TOLAC成功組的產程時間、產后出血量、新生兒Apgar評分、產褥病率、子宮破裂率均優于TOLAC失敗組[10-12]。因此需要產科醫務工作者重視剖宮產術后二次妊娠的特殊性，嚴格把握TOLAC的適應癥和禁忌癥，嚴密監控產程，最大限度地提高安全性，改善母兒預后。