寶石能譜CT診斷原發性肝癌、肝轉移瘤及肝臟血管瘤的價值

彭誠初 尹天寶 黃旭勝

原發性肝癌（primary liver cancer，PLC）是常見的肝臟惡性腫瘤，死亡率在常見腫瘤中全球排名第三；肝轉移瘤（liver metastases cancer，LMC）與肝臟血管瘤（hepatic hemangioma，HH）是常見的肝占位性病變[1]，兩者預后不及PLC兇險，臨床治療方式亦差異較大，因此早期準確的鑒別診斷PLC、LMC、HH可有助于治療方案的制定，促進轉歸。但目前傳統CT由于單能量掃描方式，從病灶形態、邊緣、密度及病灶強化方式對PLC、LMC、HH鑒別診斷效能較差[2-3]，無法滿足早期診斷需求。寶石能譜CT可獲取常規混合能量圖像、不同能量水平的單能量圖像及物質密度圖像，有助于腫瘤與肝臟占位性病變的診斷。本文分析了寶石能譜CT不同參數在鑒別診斷原發性肝癌、肝轉移瘤及肝臟血管瘤的價值。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

將我院2015年1月—2019年12月接收的由于肝臟原發性或繼發性腫瘤行寶石能譜CT增強掃描患者52例作為研究對象，依據疾病類型分為PLC組（26例）、LMC組（15例）及HH組（11例）。PLC組患者中男14例，女12例，年齡52～74歲，平均（64.80±6.79）歲；病程1～5年，平均（2.65±0.72）年。LMC組患者中男9例，女6例，年齡50～71歲，平均（63.18±6.96）歲；病程1～4年，平均（2.42±0.78）年。HH組患者中男6例，女5例，年齡53～ 76歲，平均（63.89±7.24）歲；病程 1～5 年，平均（2.83±0.82）年。三組患者在年齡、性別及病程比較差異無統計學意義（P＞0.05）。納入：（1）均經病理證實為PLC、LMC或HH；（2）均接受寶石能譜CT掃描檢查。排除：（1）伴其他惡性腫瘤；（2）伴其他臟器官嚴重受累；（3）近期有介入、心臟手術治療；（4）出凝血功能障礙；（5）造影劑碘普胺過敏者。

1.2 方法

所有患者均在簽署知情同意書后，采用寶石能譜CT（Discovery CT 750 HD型號，GE公司）完成平掃與增強掃描，檢查前空腹6～8 h，掃描前口服泛影葡胺水溶液，并講明掃描中的配合內容與注意事項。掃描范圍為膈頂部至雙腎的下極水平，掃描前先飲水800 mL左右，以讓上消化道充盈，首先行上腹部定位掃描，后完成上腹部CT平掃，掃描參數：管電壓120 kvp，管電流0.5 A，掃描螺距為1.250，掃描層厚為5.0 mm，層間距為5.0 mm；增強掃描采用非離子型造影劑碘普胺（320 mgI/mL），注射劑量為60～80 mL，注射速率為3 mL/s；動脈期掃描范圍為覆蓋整個肝臟及病灶，動脈期掃描完畢20 s后行門脈器掃描，門脈期掃描范圍為覆蓋整個上腹部，包含肝臟與雙腎，門脈器掃描結束后延遲60 s行實質期掃描，掃描條件為80 kvp、140 kvp雙能量瞬時切換，電流最大不超過0.6 A，層厚/層間距為2.5～5.0 mm。所有受檢者的原始數據及圖像重建均上傳至軟件工作站。將寶石能譜CT掃描后獲取的所有數據上傳至AW4.4工作站，并將能譜圖像實施后處理，采用感興趣區（region of interest，ROI）將病灶全部環繞，實現測量病灶不均質性的目的，ROI在測量病變周圍肝組織時，應盡可能避免肝內大血管、偽影區域、鈣化、血管、空洞區，本研究將分析的寶石能譜參數包含：（1）CT值。測量70 keV下的動脈期的CT值。（2）能譜曲線斜率。（40 keV下的CT值減去100 keV下的CT值）/60，取3個ROI區域測量取平均值，能譜曲線均行標準化處理。（3）碘濃度比（ratio of iodineconcentratio，ICR）。ICR=ICRap病灶/ICRpp病灶；ICRap病灶為動脈期病灶碘濃度，ICRpp病灶為門脈期碘濃度。（4）病灶與正常肝組織碘濃度比值（lesion-to-normal hepatic tissue ratio，LNR）。LNR=病灶中碘濃度/肝臟正常組織的碘濃度。

1.3 統計學處理

數據處理采用SPSS 21.0 統計學軟件，計量資料采用（±s）表示，多組間比較采用One-Way ANOVA分析；兩兩比較采用LSD法；并采用受試者工作特征（ROC）曲線分析寶石能譜CT參數對PLC、LMC及HH的鑒別診斷價值，以敏感度+特異度最大值作為閾值（斷點），記錄該閾值下的敏感度、特異度，AUC范圍為0.5～1.0，AUC值越高，說明診斷效能越理想，以AUC≥0.8代表效能較好；以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 PLC、LMC及HH能譜CT的寶石能譜CT參數對比

PLC及LMC患者的CT值、ICR、LNR均高于HH患者；PLC患者的能譜曲線斜率高于HH患者；LMC患者的CT值、ICR、LNR均高于HH患者，差異具有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 PLC、LMC及HH能譜CT的寶石能譜CT參數比較 （±s）

表1 PLC、LMC及HH能譜CT的寶石能譜CT參數比較 （±s）

注：與PLC組比較，*P＜0.05；與LMC組比較，#P＜0.05

組別 例數 70 keV動脈期CT值（HU） 能譜曲線斜率 ICR LNR PLC 26 94.60±28.65 1.40±0.38 0.84±0.22 2.28±0.59 LMC 15 78.54±19.26* 1.30±0.36 0.67±0.19* 1.94±0.55*HH 11 62.18±15.73*# 1.15±0.33* 0.49±0.16*# 1.64±0.38*#F值 - 26.481 2.489 15.428 8.622 P值 - ＜0.001 0.043 ＜0.001 ＜0.001

2.2 寶石能譜CT參數鑒別診斷PLC、LMC及HH效能

寶石能譜CT 70 keV 動脈期的CT值鑒別診斷PLC的AUC、閾值、敏感度及特異度分別為：0.884，82.16 HU、89.60%、82.50%；CT值鑒別診斷HH的AUC、閾值、敏感度及特異度分別為：0.817，70.80 HU、86.50%、78.60%，寶石能譜CT 70 keV 動脈期的CT值鑒別診斷PLC及HH的效能較好。詳見表2。

表2 寶石能譜CT參數鑒別診斷PLC、LMC及HH的ROC曲線分析結果

表2 （續）

3 討論

寶石能譜CT提供了單光子成像技術，可獲取40～140 keV范圍內的單能圖像，實現更好的評估病灶特征的作用；另外其采用了瞬時的雙掃描核心技術，可避免傳統CT中混合能量成像引起的硬化偽影現象，進而獲取更為清晰的CT圖像，以促進病變的判斷；寶石能譜CT可對獲取水基、碘基及鈣基圖像生成病灶的能譜分析圖像，如能量衰減曲線、散點圖及直方圖，經測量病灶組織的有效原子序數測量實現對多種基物質密度測量，反應病灶組織的真實密度，其顛覆了傳統CT局限的混合能量成像系統及依靠單一CT值參數成像的特點，為肝占位性病灶的診斷與評估提供了更為精確的信息。

肝癌是消化系統常見的肝動脈富血供腫瘤，CT完成診斷并不困難，但對于部分非典型性肝癌，無論是CT平掃還是增強掃描均呈現等密度或血供缺乏，易引起誤診或漏診。研究[4]采用寶石能譜CT對肝細胞癌與局灶性結節增生的ICR、標準碘濃度測量后發現，寶石能譜動脈期的ICR可用于兩者的鑒別診斷。本研究對PLC、LMC及HH能譜CT的寶石能譜CT參數中的70 keV下的動脈期的CT值、能譜曲線斜率、ICR及LNR測量分析發現，PLC及LMC患者的CT值、ICR、LNR均高于HH患者；PLC患者的能譜曲線斜率高于HH患者；LMC患者的CT值、ICR、LNR均高于HH患者，差異具有統計學意義（P＜0.05）。說明PLC、LMC及HH在寶石能譜的70 keV下的動脈期的CT值、ICR及LNR存在差異。

報道[5]顯示，肝細胞癌與肝臟占位性病變在單能量，尤其是60～90 keV的單能量CT值更有助于肝細胞癌與肝臟占位性病變的鑒別診斷。李衛俠等[6]分析了31例肝細胞癌與HH患者的寶石能譜CT圖像，并計算了動脈期40～140 keV能量段與門脈期40～90 keV能量段的CT值，其研究發現，肝細胞癌患者的動脈期與門脈期的CT值均高于HH患者；以動脈期50 keV能量段下的CT值在二者鑒別診斷效能最理想，AUC為0.898，以CT值≥106.87作為鑒別診斷的閾值，診斷敏感度及特異度分別為90.3%、82.4%。研究[7]發現動脈期的CT值及ICR是鑒別診斷肝細胞癌與LMC的可靠性指標。本研究顯示，寶石能譜CT 70 keV 動脈期的CT值鑒別診斷PLC及HH的AUC均大于0.8，其診斷PLC的閾值、敏感度、特異度分別為82.16 HU、89.60%、82.50%；診斷HH的閾值、敏感度、特異度分別為70.80 HU、86.50%、78.60%。說明寶石能譜CT 70 keV 動脈期的CT值在鑒別診斷PLC及HH效能均較好。李迪等[8]的一項研究中分析了PLC患者寶石能譜的CT值差異，結果發現伴有微血管侵犯的PLC病灶的CT值高于無微血管侵犯的PLC病灶。肝癌形成過程中有微血管侵犯在內的諸多變化，且隨著癌癥的進展，肝癌血液情況亦不斷變化，血管內皮細胞不斷增加，導致了肝癌的微血管病變，引起了血管通透性改變[9-11]，且PLC微血管通透性改變程度要甚于LMC及HH；寶石能譜CT經注射碘普胺造影劑，并檢測肝癌中碘濃度反應在CT值上，因此CT值可反應肝細胞中的微循環狀況[12-13]，這對于鑒別診斷PLC與LMC、HH有良好的幫助。

綜上，寶石能譜CT參數在PLC、LMC及HH有所差異，其中70 keV動脈期的CT值在鑒別診斷PLC與HH效能最佳。文章研究存在一定的不足，盡管考慮了PLC與肝臟占位性病變對寶石能譜CT項目參數的影響，但在相關病理參數引入不足，未能評估確切的病理參數下的寶石能譜CT參數差異，因此需進一步深入研究，加以補充。