環節管理對終末護理病歷質量的影響

劉春華

終末病歷主要是指由醫生及護理人員對患者疾病檢查、診斷、治療及護理的整個過程，可分為終末臨床病歷以及終末護理病歷，它不僅能夠結合患者的個體病情為其制定相關的計劃，以此提高臨床工作效率，同時也可以作為鑒定及評估醫療事故的重要載體及材料[1]。因此，結合實際工作情況我們發現，終末病歷的質量（即其正確性及完整性）能夠對醫療質量造成較大影響，與醫護人員的工作效率也存在直接的相關性，通過提高終末病歷的質量，具有重要的意義[2]。既往臨床上對終末病歷所實施的常規管理方法效果一般，主要以終末病歷三級質控為主，不過仍然存在著病歷返修率較高或者病案填寫不完善等缺點，有相當一部分病歷無法達到合理標準[3]。近年來，隨著醫療技術的不斷進步以及衛生體制的不斷改革，我院開始將環節管理應用于終末病歷的管理工作中，旨在取得更好的管理效果，結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院自2019年12月—2020年12月收集的來源于各科室（內科、外科、骨科、急診科、婦產科、兒科等）的終末護理病歷資料1 080份進行研究，按照不同的管理方法分為常規管理組與環節管理組，各540例，常規管理組中男248例，女292例，年齡21～55歲，平均年齡為（32.25±4.41）歲，體質量43～78 kg，平均體質量（65.23±4.11）kg。環節管理組中男253例，女287例，年齡22～57歲，平均年齡為（32.40±3.77）歲，體質量44～76 kg，平均體質量（65.10±4.06）kg。兩組一般資料差異無統計學意義，具有可比性。全部患者均簽署了關于本次試驗的知情權同意書。本次研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

常規管理組：由責任護士直接掌握患者的運行病歷，待患者出院之后，由質控護士對終末病歷進行掌控及管理，并將其歸檔整理[4-5]。

環節管理組：在常規管理組的基礎上實施護理病歷質量控制路徑，并由責任護士、病區質控護士、病區護士長、病歷督導組、病案質檢室專職質檢護士組成，每一份護理病歷均按照質量控制路徑從環節質控到終末質控，護理病歷從臨床一線到病案質檢室環環緊扣[6]。

（1）責任護士掌握患者的運行病歷，通過自查或他查發現問題并及時反饋、糾正，把缺陷消滅在病歷形成的過程中。（2）科室質控護士對每一份出院病歷進行質控，由護士長最后把關，三日內送病案質檢室歸檔。（3）護理病歷督導組定期下病區檢查，發現問題及時發聵給病區質控護士或護士長，病區質控護士或護士長隨時或利用晨會或業務學習時進行質量改進，并將檢查結果及存在的問題進行分析、評價、匯總，并結合實際情況提出改進措施[7]。（4）病歷從科室到病案質檢室后，再由專職質檢護士對終末病歷進行質檢，將發現的問題及時反饋到各科室，責任到人，對各個科室共同存在的問題及時反饋給護理部，護理部把每月檢查結果上報院質控科，它再以簡報形式通報給各科室并與績效考核掛鉤，同時護理部再召開全體護士長會完善標準內容。

1.3 觀察指標

對比兩組終末護理病歷在不同管理下存在缺陷的情況統計、終末護理病歷質量評分、患者對終末護理病歷質控的滿意度。（1）病歷在不同管理下可存在缺陷的情況如下：病歷書寫缺陷、體溫單書寫缺陷、醫囑單書寫缺陷、入院護理評估單書寫缺陷、護理記錄書寫缺陷。（2）采取我院自制的終末護理病歷質量評分量表評價，評價的項目包括了體溫單、醫囑單、首次護理記錄單及護理記錄單，滿分均為50分，得分越高說明質量越高。（3）采取我院自制的終末護理病歷質控的滿意度評價，滿分為100分，80～100分評為非常滿意，60～79分評為滿意，59分及以下評為不滿意，總滿意度=（非常滿意+滿意）/總數×100%。

1.4 統計學處理

采用SPSS 18.0統計軟件對本次研究所取得的數據進行分析。計量資料采用（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，采用（%）表示，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組終末護理病歷存在的缺陷情況統計

環節管理組與常規管理組相比病歷書寫缺陷、體溫單書寫缺陷、醫囑單書寫缺陷、入院護理評估單書寫缺陷、護理記錄書寫缺陷發生率均較低，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組終末護理病歷存在的缺陷情況統計[例（%）]

2.2 兩組終末護理病歷質量評分對比

環節管理組與常規管理組相比體溫單、醫囑單、首次護理記錄單及護理記錄單質量評分均較高，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組終末護理病歷質量評分對比（分，±s）

表2 兩組終末護理病歷質量評分對比（分，±s）

組別 例數 體溫單 醫囑單 首次護理記錄單 護理記錄單常規管理組 540 24.16±2.44 26.10±3.22 25.76±4.18 27.63±5.17環節管理組 540 35.74±3.68 36.48±4.17 35.60±5.13 34.98±4.85 t值 - 60.944 45.783 34.555 24.094 P值 - 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組患者對終末護理病歷質量的滿意度對比

環節管理組與常規管理組相比患者對終末護理病歷質量的滿意度均較高，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者對終末護理病歷質量的滿意度對比[例（%）]

3 討論

近年來，隨著醫療技術的進步以及工作水平的完善，臨床病歷數據資料也越來越龐大，這就非常容易導致在日常病歷管理工作當中出現終末病案缺失，記錄不完整或者無法完善等情況及現象，且非常普遍，這種情況嚴重影響了醫護人員對患者信息的獲得，也降低了其診療工作效率及診療的專業性，在一定程度上也導致醫療糾紛發生率的發生[8]。既往臨床工作中所實施的常規管理方法效果一般，且管理水平也參差不齊，部分經驗不足的醫護工作人員并不具有足夠的專業工作意識以及風險意識，且相關法律意識也相對比較薄弱，這就增加了終末病歷的錯誤管理率，質控質量也相對較差[9]。現我院為了進一步提高管理效果，在本次研究中，將環節管理應用在了終末護理病歷質控當中，旨在提高管理方法及相應的管理質量[10]。其中環節管理本身作為一種新型的管理方法，即實施護理病歷質量控制路徑對既往管理工作期間出現的問題采取了有針對性的改進措施，同時增強制度學習以及業務培訓技能及方法，提高管理人員的病歷書寫合格率[11-12]。

本次結果顯示，環節管理組與常規管理組相比病歷書寫缺陷、體溫單書寫缺陷、醫囑單書寫缺陷、入院護理評估單書寫缺陷、護理記錄書寫缺陷發生率均較低，結果提示環節管理在終末護理病歷質量中的應用不僅可保證病歷信息的完整性及可靠性，同時還可快速準確的幫助提高護理終末病歷質量，確保其中信息的價值，于以往報道基本一致[13]。另外，環節管理組與常規管理組相比體溫單、醫囑單、首次護理記錄單及護理記錄單質量評分均較高，環節管理在終末護理病歷質量中的應用可不斷的完善各個管理上的環節，進一步糾正錯誤的發生，保證了相關人員整個管理工作的流暢性，也避免了實施不必要的工作，在根本上提高了終末護理質量。此外，在對比滿意度時可見，環節管理組與常規管理組相比患者對終末護理病歷質量的滿意度均較高，提示環節管理在終末護理病歷質量中的應用能夠保證在出現問題的情況下，快速準確的發現其中存在的問題，找出其原因，從而提高醫療工作人員的專業性，增加了患者對醫療工作人員的信任感，以此保證環節管理更加容易被患者所接受認可。

綜上所述，環節管理在終末護理病歷質量中的應用可減少缺陷情況的出現，終末護理病歷質量得以提升，患者對終末護理病歷質量的滿意度也較高。在今后的研究中可不斷擴大樣本量，同時需要對環節管理方法進一步完善，以更好的探討環節管理的臨床優勢性。