醫(yī)院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)病案編碼情況及改進(jìn)措施分析

葉婉茵 彭傳薇 馬欣祺 雷敏

病案是患者疾病診療過(guò)程中的重要載體，其詳細(xì)記錄了患者疾病類型、過(guò)程、療效等內(nèi)容，完善、高質(zhì)量的病案資料可以記錄患者重要的診治信息，提高醫(yī)院的工作效率，并且可以反應(yīng)出醫(yī)院的管理水平、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)水平[1]。在發(fā)生醫(yī)療糾紛的時(shí)候，詳細(xì)、正確的病案資料可以提供診治依據(jù)以及提供檢查依據(jù)，具有法律效益，可以為司法部門處理各種糾紛提供法律證據(jù)[2]。其是醫(yī)療、教學(xué)、科研的基礎(chǔ)信息，同樣也是醫(yī)學(xué)的原始檔案材料，而病案首頁(yè)更是患者病案信息的核心、關(guān)鍵所在，病案首頁(yè)中的病案編碼包括疾病和手術(shù)操作編碼，編碼的質(zhì)量與病案信息檢索利用以及醫(yī)療費(fèi)用等有直接聯(lián)系，故而可以看出注重病案編碼管理十分重要[3]。本次研究抽查我院2018年全年出院病案編碼情況，分析編碼錯(cuò)誤出現(xiàn)原因，及時(shí)進(jìn)行反饋并提出改進(jìn)措施，提高病案編碼水平，不斷促進(jìn)醫(yī)院管理水平提高，推動(dòng)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)我院2018年全年出院病案進(jìn)行抽查，共計(jì)4 652份作為研究對(duì)象，對(duì)病案編碼質(zhì)量情況進(jìn)行展開(kāi)分析。4 652份病案均選自我院耳鼻喉科。

1.2 方法

科室成立病案質(zhì)量自查小組，指派專職病案管理人員對(duì)4 652份病案首頁(yè)數(shù)據(jù)編碼情況進(jìn)行抽查，檢查人員為從事病案編碼工作10年以上的編碼人員，記錄錯(cuò)誤編碼以及造成錯(cuò)誤的原因，在對(duì)編碼進(jìn)行判斷時(shí)采用雙人交叉核對(duì)，雙人若存在歧義，提交討論會(huì)進(jìn)行討論，確立最終結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察4 652份病案中，首頁(yè)數(shù)據(jù)病案編碼發(fā)生錯(cuò)誤情況；（2）對(duì)406份編碼錯(cuò)誤病案原因進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 病案編碼錯(cuò)誤情況分析

4 652 份病案中，出現(xiàn)編碼錯(cuò)誤有406份，編碼錯(cuò)誤發(fā)生率為8.73%；編碼錯(cuò)誤發(fā)生情況有疾病選擇錯(cuò)誤、合并癥編碼錯(cuò)誤、未按病理報(bào)告編碼錯(cuò)誤、病案首頁(yè)項(xiàng)目不完整、死亡證明卡編碼錯(cuò)誤、未應(yīng)用合并編碼原則錯(cuò)誤，其中錯(cuò)誤率最高的是疾病選擇錯(cuò)誤，占比26.85%。詳見(jiàn)表1。

表1 病案編碼錯(cuò)誤情況分析（n=406）

2.2 編碼錯(cuò)誤原因情況分析

406份編碼錯(cuò)誤病案原因分析，主要原因?yàn)槲窗凑誌CD-10編碼原則錯(cuò)誤、臨床醫(yī)師書寫錯(cuò)誤、臨床醫(yī)師書寫不規(guī)范錯(cuò)誤、臨床醫(yī)師漏填、編碼摘錄錯(cuò)誤和系統(tǒng)問(wèn)題，其中ICD-10編碼原則錯(cuò)誤發(fā)生率高35.47%，其次為臨床醫(yī)師書寫錯(cuò)誤16.01%，詳見(jiàn)表2。

表2 編碼錯(cuò)誤原因情況分析（n=406）

3 討論

3.1 編碼錯(cuò)誤原因

406份編碼錯(cuò)誤病案原因分析，其中ICD-10編碼原則錯(cuò)誤發(fā)生率高35.47%，其次為臨床醫(yī)師書寫錯(cuò)誤16.01%，導(dǎo)致這些情況出現(xiàn)的原因有：（1）臨床醫(yī)師對(duì)疾病認(rèn)知存在一定不足，在病案首頁(yè)上疾病選擇錯(cuò)誤，病案首頁(yè)的診斷結(jié)果對(duì)于后續(xù)的醫(yī)療活動(dòng)以及醫(yī)療報(bào)銷等具有重要意義。因現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，人們的醫(yī)學(xué)素養(yǎng)有明顯提高，對(duì)醫(yī)學(xué)學(xué)科分類有著細(xì)致復(fù)雜的要求，而在臨床實(shí)際工作中不難發(fā)現(xiàn)，就診人數(shù)偏多、科室工作繁忙等原因?qū)е虏糠峙R床醫(yī)師還未接受系統(tǒng)化的疾病知識(shí)教育，臨床知識(shí)不足，醫(yī)學(xué)概念模糊不清，在編碼庫(kù)中未能準(zhǔn)確對(duì)疾病進(jìn)行編碼，容易埋下隱患[4-5]。且還有疾病診斷主次不分的情況，如患者存在某種原發(fā)病，但入院原因是由其他病癥引起，而在主次診斷中將原發(fā)病放在了主要診斷上，則會(huì)導(dǎo)致后續(xù)醫(yī)療活動(dòng)以主要診斷為重點(diǎn)，而影響患者的臨床治療。另外病案首頁(yè)項(xiàng)目不完整的情況，如未填寫離院時(shí)期、漏填操作名稱、漏填短時(shí)間內(nèi)再次入院計(jì)劃等。（2）編碼人員對(duì)ICD-10編碼規(guī)則掌握不足，其是一種國(guó)際疾病分類規(guī)則，需要編碼人員掌握其嚴(yán)格分類編碼規(guī)則和強(qiáng)大的理論知識(shí)，但在實(shí)際過(guò)程中編碼人員并未能充分應(yīng)用編碼原則，過(guò)于依賴計(jì)算機(jī)內(nèi)的編碼分類，會(huì)有遺漏編碼或錯(cuò)誤編碼的情況發(fā)生[6]。（3）編碼人員與臨床醫(yī)師缺乏有效溝通，部分臨床醫(yī)師并未意識(shí)到病案首頁(yè)編碼信息填寫的重要性，僅僅停留在疾病臨床診斷上，不及時(shí)與編碼員溝通，導(dǎo)致編碼的準(zhǔn)確性受到影響。

3.2 應(yīng)對(duì)策略

（1）幫助臨床醫(yī)師熟悉病案首頁(yè)填寫規(guī)范，結(jié)合病案首頁(yè)填寫要求和深圳市分值庫(kù)，督導(dǎo)臨床醫(yī)生規(guī)范填寫首頁(yè)，提高主要診斷，主要手術(shù)選擇的準(zhǔn)確率，其他診斷，手術(shù)操作無(wú)遺漏，并向臨床醫(yī)生宣傳及指導(dǎo)編碼知識(shí)。結(jié)合深圳市病種分值庫(kù)，對(duì)部分臨床科室進(jìn)行病案首頁(yè)規(guī)范填寫培訓(xùn)。（2）增強(qiáng)編碼人員責(zé)任心：進(jìn)行病案首頁(yè)編碼工作時(shí)，編碼工作人員需認(rèn)知對(duì)待首頁(yè)信息數(shù)據(jù)編碼的每一個(gè)環(huán)節(jié)，每一位編碼工作人員需要樹(shù)立強(qiáng)烈的責(zé)任感和使命感，患者診療過(guò)程中嚴(yán)謹(jǐn)對(duì)待每一項(xiàng)內(nèi)容編碼數(shù)據(jù)，嚴(yán)格按照編碼流程進(jìn)行編碼，編碼完成后還應(yīng)當(dāng)進(jìn)行核對(duì)，防止因個(gè)人疏忽導(dǎo)致編碼錯(cuò)誤，科室可制定相應(yīng)的懲獎(jiǎng)制度，提高編碼人員的工作積極性[7-8]。另外還要加強(qiáng)對(duì)編碼人員的專業(yè)培訓(xùn)，定期組織考核，監(jiān)督編碼人員多學(xué)習(xí)、不斷拓寬知識(shí)面，能夠?qū)⒕幋a信息活學(xué)活用。（3）加強(qiáng)臨床醫(yī)師與編碼人員的溝通：可通過(guò)講座、座談會(huì)等多種方式進(jìn)行溝通，邀請(qǐng)編碼人員與臨床醫(yī)師分享病案管理工作中出現(xiàn)的問(wèn)題，讓雙方認(rèn)識(shí)并了解自身的問(wèn)題或溝通過(guò)程中存在的問(wèn)題，為后續(xù)工作提供參考，避免因單方面操作失誤引起溝通障礙或沖突[9-10]。溝通過(guò)程中注意溝通策略，促進(jìn)雙方的共同學(xué)習(xí)、共同進(jìn)步，不斷彌補(bǔ)自身臨床知識(shí)的不足，提升業(yè)務(wù)水平。（4）質(zhì)量控制：注重病案首頁(yè)的全面質(zhì)量控制，主要對(duì)首頁(yè)中的必填項(xiàng)目及診療信息中的診斷和手術(shù)操作填寫的準(zhǔn)確和完整情況進(jìn)行質(zhì)量控制，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與醫(yī)生溝通、反饋、登記。每月上報(bào)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)前做首頁(yè)各個(gè)項(xiàng)目的邏輯核查，確保病案首頁(yè)各個(gè)項(xiàng)目的完整性和準(zhǔn)確性。核查一類切口感染率，低風(fēng)險(xiǎn)死亡率等，確保三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核部分?jǐn)?shù)據(jù)的準(zhǔn)確性[11]。（5）完善系統(tǒng)：為臨床、醫(yī)技科室及管理部門提供編碼檢索數(shù)據(jù)，另外對(duì)全院部分死亡證明卡進(jìn)行編碼，通過(guò)查閱電子病歷系統(tǒng)，仔細(xì)閱讀病歷，確定根本死因和直接死因，完整編譯死因鏈，同時(shí)還要加強(qiáng)對(duì)電子病歷系統(tǒng)的建立和使用，提高系統(tǒng)的穩(wěn)定性和適用性[12]。

綜上所述，醫(yī)院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)編碼錯(cuò)誤的原因主要是臨床醫(yī)師書寫不規(guī)范、編碼人員素質(zhì)不高有關(guān)，需要臨床加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師及編碼人員專業(yè)內(nèi)容培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)院病案首頁(yè)編碼質(zhì)量，提升醫(yī)院綜合水平，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，推動(dòng)我院醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)步。