不同劑量右美托咪定聯合舒芬太尼用于婦科腹腔鏡術后靜脈自控鎮痛的效果和安全性

肖 芳，張金立，閆紅麗，許亞平，李愛軍，張 欣，王 磊

內鏡技術在婦科疾病治療中應用廣泛，較傳統開腹手術有創傷小，恢復快的特點。但接受腹腔鏡手術的患者術后切口疼痛發生率高達79.2%，部分可出現肩部、季肋部疼痛，甚至表現為中至重度疼痛，并可持續到術后第2天[1]。故術后鎮痛、鎮靜十分必要，患者自控靜脈鎮痛(patient controlled intravenous analgesia, PCIA)早已普遍應用于臨床，該方法具有操作簡單，效果確切的優點[2]。舒芬太尼(SF)是一種選擇性μ阿片受體激動劑，鎮痛作用強，血流動力學穩定，是PCIA中最常選用的鎮痛藥物[3-4]。但增大SF劑量時，常伴隨惡心、嘔吐、過度鎮靜、呼吸抑制等不良反應，甚至引起阿片類藥物耐受，從而限制了其作為單一鎮痛藥物的應用[5]。故臨床常選擇與輔助藥物聯合以降低阿片類藥物使用劑量[6]。右美托咪定(Dex)是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有一定鎮痛、鎮靜和抗交感作用。由于兩種藥物作用位點不同，聯合應用可實現協同作用，降低不良反應[7-8]。研究顯示，相對單獨應用SF，小劑量Dex聯合SF用于開胸術后PCIA，能有效控制疼痛，減少不良反應，血流動力學特征也更穩定[3]。目前，Dex聯合SF用于不同疾病、不同人群術后PCIA的適宜劑量尚不清楚。本研究選取婦科腹腔鏡術后行PCIA患者作為研究對象，觀察其自控鎮痛期間的血流動力學、鎮痛和鎮靜效果、睡眠、舒適度及不良反應情況，探索不同劑量Dex聯合SF用于PCIA的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1—12月在保定市婦幼保健院婦科行單孔腹腔鏡手術且術后給予PCIA患者。①納入標準：符合相關婦科疾病的診斷標準[9]及手術適應證，術后給予PCIA；能正確理解鎮痛、鎮靜評分；體質量45～80 kg；美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。②排除標準：嚴重肝、腎、肺功能損傷及代謝性疾病者；嚴重室性傳導阻滯，心動過緩者；嚴重高血壓病、糖尿病、心腦血管疾病者；心理、精神疾病或中樞神經系統疾病者；藥物依賴、乙醇依賴、吸毒者；阿片類藥物和Dex過敏者；術前24 h內使用鎮痛藥物或可能影響SF藥效的藥物。③剔除標準：中途改變手術方式者；手術時間>4 h或者術中出血量>800 ml者；臨床資料、監測記錄不全者；二次手術者；術后鎮痛效果不佳，加用阿片類藥物止痛者。參照以上標準共納入95例作為研究對象，根據Dex劑量不同分為C組31例、D1組32例和D2組32例。3組年齡、體質量指數、ASA分級等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，入組患者均簽署知情同意書。

1.2麻醉方法 患者入室后建立雙靜脈通路，面罩吸氧，監測無創血壓、心率、血氧飽和度、心電圖、呼氣末二氧化碳分壓、腦電雙頻指數等。采用靜吸復合麻醉，麻醉誘導：咪達唑侖0.04 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、SF 0.4 μg/kg、羅庫溴銨0.8 mg/kg順序靜脈滴注，1%～2%七氟醚吸入。術中行機械通氣，潮氣量6～8 ml/kg，頻率12～14/min，維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg。麻醉維持：丙泊酚2～4 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)靜脈滴注，腦電雙頻指數維持40～60。麻醉結束后停藥，清醒后拔管，回病房后開啟PCIA。

表1 不同劑量右美托咪定用于婦科腹腔鏡術后PCIA患者3組一般資料比較

1.3術后鎮痛方案 3組術后均使用PCIA，C組給予SF 1 μg/kg，D1組和D2組在C組基礎上分別聯合Dex 0.5和1 μg/kg，均用0.9%氯化鈉注射液100 ml稀釋入泵。負荷劑量為5 ml，背景輸注速率為2 ml/h，單次自控按壓劑量2 ml，鎖定時間10 min，術后鎮痛24 h。當疼痛視覺模擬評分(VAS)[10]>5分時單次按壓，至VAS評分≤3分。

1.4觀察指標

1.4.1血流動力學變化：觀察麻醉清醒后(T0)、術后2 h(T1)、術后6 h(T2)、術后12 h(T3)、術后24 h(T4)患者的收縮壓、舒張壓、心率變化。

1.4.2鎮痛評估：T0～T4時采用疼痛VAS評分評估鎮痛效果，0分為無痛，10分為劇痛。記錄術后24 h內鎮痛泵按壓次數、有效次數、泵注總量。

1.4.3鎮靜評估：T0～T4時采用Ramsay鎮靜評分[11]評估鎮靜效果，清醒但焦慮者1分，安靜合作者2分，嗜睡但清醒者3分，淺睡眠能喚醒者4分，深睡眠但反應遲鈍者5分，深睡眠刺激無反應者6分。

1.4.4睡眠質量評價：統計術前1 d、手術當日、術后1 d的總睡眠時間，采用睡眠障礙指數(SPI)評分[12]對睡眠干擾、睡眠充足度、日間精神狀態、醒后氣促等進行評價，SPI分值越高睡眠質量越差。

1.4.5舒適度評價：T0～T4時采用舒適度量表(BCS)評分[13]進行評估。持續疼痛者0分；在安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時有較重疼痛者1分；安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時有輕微疼痛者2分；深呼吸時無痛者3分；咳嗽或其他動作時均無痛者4分；5～6分為鎮靜過度。

1.4.6不良反應：統計3組術后3 d內不良反應發生情況，包括術后譫妄(護理譫妄篩查量表[14])、惡心嘔吐(惡心嘔吐評分[15])、心動過緩(心率<60/min)、呼吸抑制(血氧飽和度<0.9)、低血壓(下降范圍大于基礎值20%)、寒戰(Wrench寒戰分級評分[16])、躁動(躁動評分[17])等。

2 結果

2.1血流動力學比較 T0和T4時，3組收縮壓、舒張壓、心率比較差異無統計學意義(P>0.05)。T1～T3時，C組收縮壓、舒張壓、心率較T0和T4時升高，且D1組和D2組明顯低于C組，D2組低于D1組(P<0.05)。其余時間點組內收縮壓、舒張壓、心率比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.2鎮痛效果比較 T0和T4時，3組VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。T1～T3時，3組VAS評分均較T0和T4時升高，且D1組、D2組低于C組，D2組低于D1組(P<0.05)。其余時間點組內VAS評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。D1組和D2組鎮痛泵按壓次數、有效次數、泵注總量低于C組(P<0.05)，但D1組與D2組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表2 不同劑量右美托咪定用于婦科腹腔鏡術后PCIA患者3組不同時間血流動力學比較

表3 不同劑量右美托咪定用于婦科腹腔鏡術后PCIA患者3組不同時間VAS評分比較分)

表4 不同劑量右美托咪定用于婦科腹腔鏡術后PCIA患者3組鎮痛泵按壓次數、有效次數、泵注總量比較

2.3鎮靜效果比較 T0和T4時，3組Ramsay鎮靜評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。T1～T3時，C組和D1組Ramsay鎮靜評分較T0和T4時降低,且D1組和D2組高于C組，D2組高于D1組(P<0.05)。其余時間點組內Ramsay鎮靜評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表5。

2.4睡眠評價 術前1 d和術后1 d，3組總睡眠時間和SPI評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。手術當日，3組總睡眠時間低于術前1 d和術后1 d，SPI評分高于術前1 d和術后1 d(P<0.05)。手術當日，D2組總睡眠時間較D1組、C組長，D1組較C組長；SPI評分較D1組、C組低，D1組較C組低(P<0.05)。見表6。

表5 不同劑量右美托咪定用于婦科腹腔鏡術后PCIA患者3組不同時間Ramsay鎮靜評分比較分)

表6 不同劑量右美托咪定用于婦科腹腔鏡術后PCIA患者3組總睡眠時間、SPI評分比較

2.5BCS評分比較 T0和T4時，3組BCS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。T1～T3時，C組和D1組BCS評分低于T0和T4時(P<0.05)，且D1組和D2組明顯高于C組，D2組明顯高于D1組(P<0.05)。其余時間點組內BCS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表7。

表7 不同劑量右美托咪定用于婦科腹腔鏡術后PCIA患者3組不同時間BCS評分比較分)

2.6不良反應比較 3組低血壓、心動過緩、呼吸抑制、躁動發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)；D1組和D2組術后譫妄、惡心嘔吐、寒戰發生率明顯低于C組(P<0.05)，但D1組與D2組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表8。

表8 不同劑量右美托咪定用于婦科腹腔鏡術后PCIA患者3組不良反應比較[例(%)]

3 討論

本研究參照相關試驗PCIA泵中使用Dex聯合SF的鎮痛方案[1,11,18]，通過觀察主客觀指標變化，進一步論證婦科腹腔鏡術后患者PCIA時應用Dex的量效關系。

引起婦科腹腔鏡術后患者血流動力學指標波動的因素很多，如雌激素水平不穩定、術中失血、CO2氣腹刺激、麻醉刺激、術后疼痛、留置導管刺激、緊張、焦慮情緒等，均容易導致血壓升高、心率不穩定。Dex可以通過緩解以上因素刺激，穩定血流動力學指標。有學者認為，Dex常見的藥物不良反應為血壓降低和心動過緩，而其下降幅度與Dex劑量有關，劑量越大，下降幅度越大[19]。當然也有研究認為，大劑量Dex會導致平滑肌細胞上的α2腎上腺素受體過度激活而引發高血壓[20]。鑒于以上較為矛盾的觀點，本研究觀察了婦科單孔腹腔鏡術后患者PCIA期間的血流動力學變化趨勢，結果顯示，D2組術后24 h內的收縮壓、舒張壓、心率變化較D1組和C組更穩定，給予Dex 1 μg/kg時效果更為明顯。本結果與Dex 0.5 μg/kg術后靜脈輸注能使婦科腹腔鏡手術患者全身麻醉恢復期血流動力學更穩定的觀點略有不同[21]，這可能與兩種研究設計的給藥途徑和用藥時長不同有關。

Dex可通過血液循環進入腦脊液作用于中樞神經纖維，與脊髓后角α2腎上腺素受體結合后，抑制神經遞質釋放或疼痛信號向上傳導產生鎮痛效用，與腦干藍斑核α2腎上腺素受體結合后產生鎮靜作用[22]。本研究將不同劑量Dex聯合SF用于婦科腹腔鏡術后PCIA，Dex 1 μg/kg組術后2～12 h的VAS評分較Dex 0.5 μg/kg組和SF單用組明顯下降。而Dex 0.5 μg/kg組和Dex 1 μg/kg組術后24 h鎮痛泵按壓次數、有效次數、泵注總量均顯著降低，有效減少了SF的使用劑量，獲得較SF單獨使用更好的效果。在鎮靜方面，Dex 1 μg/kg組術后2～12 h的Ramsay鎮靜評分也明顯優于Dex 0.5 μg/kg組和SF單用組。上述結果與多項類似試驗的觀點一致[5,11,14,18]。

患者術后睡眠障礙主要表現為主觀睡眠質量較差，晝夜節律紊亂，睡眠潛伏期延長，睡眠碎片化,睡眠效率降低[23]。本研究從主客觀兩方面對婦科腹腔鏡手術患者圍術期的睡眠質量進行調查。結果發現，Dex 1 μg/kg組對于逐步提升患者睡眠質量，延長總睡眠時間有較好作用。一項隨機對照試驗發現，低劑量輸注Dex[0.1 μg/(kg·h)]可使N2期睡眠比例增加，N1期睡眠比例減少，從而提高睡眠效率，改善主觀睡眠質量[24]。本研究的觀點與上述研究相符合。本研究認為采用Dex 1 μg/kg聯合SF 1 μg/kg能提高患者術后24 h內舒適度，其原因可能與患者得到了良好的止痛、鎮靜和優質睡眠有關。

本研究根據既往文獻總結出最常見的不良反應有術后譫妄、惡心嘔吐、寒戰、躁動、低血壓、心動過緩、呼吸抑制等[5,10,14-15,21]。經調查發現，3組低血壓、心動過緩、呼吸抑制、躁動發生率相似，而聯合用藥時術后譫妄、惡心嘔吐、寒戰發生率明顯降低。術后譫妄是患者麻醉后出現的急性神經精神綜合征，表現為注意力下降與認知紊亂，多發生于術后24～72 h[25]。Dex可通過緩解患者壓力及焦慮情緒，減輕應激反應及術后疼痛,穩定血流動力學指標，達到降低術后譫妄發生的目的[26];也能通過減少阿片類藥物用量，防止麻醉藥物引起譫妄[27]。惡心嘔吐可能與激素水平變化使腦干后極區對催吐刺激的敏感性發生改變有關[28]，這種激素失衡觀點更適用于婦科手術患者。有研究證實，Dex用于婦科腹腔鏡術后鎮痛預防惡心嘔吐的適宜劑量為1 μg/kg[17]。寒戰是殘留麻醉藥物影響大腦正常體溫調節中樞，或麻醉結束后脊髓反射中樞比大腦反射中樞更快地從麻醉狀態下恢復，進而導致機體出現不自主的神經反射[29-30]。吳霞等[31]認為，靜脈緩慢注射Dex 0.5 μg/kg可以有效治療術后寒戰反應。

當然本研究尚存在一定局限性，如僅采用了一種輸注速率的PCIA鎮痛方案，且未能實現對Dex和SF更細化劑量梯次分類。也沒有對Dex進行血清濃度測定，這在不同年齡、疾病類型患者中可能會存在差異。以上不足還需要臨床進一步驗證。

綜上所述，Dex能夠增強婦科腹腔鏡術后鎮痛、鎮靜效應，患者血流動力學穩定，并能獲得較高的睡眠質量與舒適度，且不良反應少。推薦PCIA時Dex與SF聯合使用的最佳劑量為1 μg/kg。