蛛網膜下腔出血誤診原因分析及防范措施

1 誤診原因分析

1.1經驗不足，缺乏對該病的認識 經治醫師對蛛網膜下腔出血多樣化的臨床表現認識不足，缺乏足夠警惕性。一些蛛網膜下腔出血并無典型的癥狀體征，而表現為自主神經及內臟功能障礙，尤其老年蛛網膜下腔出血患者缺乏特異性癥狀體征，給臨床診斷造成困難，極易誤診為其他疾病。

1.2未選擇特異性檢查項目 頭顱CT和腰椎穿刺腦脊液檢查是診斷蛛網膜下腔出血的特異性檢查項目。臨床中多因頭痛患者查體無腦膜刺激征，未及時選擇CT檢查而誤診；或因頭顱CT檢查未見異常而未進一步行腰椎穿刺腦脊液檢查驗證而誤診。

1.3問診及查體不細致 許多病例因接診醫師病史詢問不詳或查體不細致，未及時發現典型癥狀和體征，并忽視行頭顱CT或腰椎穿刺腦脊液檢查導致誤診，故詳細詢問病史及細致查體對診斷十分重要。

1.4過分依賴或迷信醫技檢查結果 頭顱CT檢查雖是診斷蛛網膜下腔出血的首選方法，但有一定的局限性，且CT診斷陽性率隨檢查時間的推移而越來越低，極易由于醫師過分依賴或迷信醫技檢查結果而誤診。

1.5診斷思維方法有誤 部分患者以頭暈、頭痛、惡心、嘔吐起病，有頭痛病史，考慮為基底動脈型偏頭痛，忽視本次發病嚴重且持續頭痛的事實，使診斷思維固化，缺少發散性思維。還有些患者發病數小時內頭顱CT檢查陰性，腰椎穿刺未發現血性腦脊液故排除了蛛網膜下腔出血的診斷，直至病情加重后再次行腰椎穿刺發現血性腦脊液而確診。

1.6其他原因 還有以下常見誤診原因：①嚴重并發癥掩蓋原發疾病；②多種疾病并存，臨床表現多變復雜，主次難分；③患者或家屬不配合檢查；④影像學診斷醫師疏忽未及時發現；⑤患者或家屬描述病史不確切；⑥對專家權威、先期診斷的盲從心理。

2 防范誤診措施

2.1加強對蛛網膜下腔出血的認知 醫務人員尤其是年輕醫務人員應系統學習掌握蛛網膜下腔出血相關的理論知識，在實際工作中要理論與實踐相結合，靈活運用，不能死搬硬套理論知識。因為個體差異的存在，每種疾病的表現都是不同的，所以不僅要掌握疾病的主要表現，還要掌握其特殊、少見表現。

2.2詳細詢問病史及細致全面查體 結合病史進行針對性查體，即使是表現不典型的蛛網膜下腔出血，也會有可疑的頸項強直和Kernig征陽性體征。不能全面細致的詢問病史和查體，而忽略蛛網膜下腔出血有關體征或癥狀是造成誤漏診的重要原因。

2.3警惕不典型臨床表現 部分老年蛛網膜下腔出血患者癥狀體征不典型，不可因無腦膜刺激征而不考慮本病的可能。對于出現不明原因的癲癇發作，突發眩暈意識障礙、偏癱，無明顯原因突發消化道、呼吸道癥狀，突發腰腿痛、急性視力下降又不能用相應局部疾病解釋的老年患者，均需考慮蛛網膜下腔出血的可能，及時行頭顱CT和腰椎穿刺腦脊液檢查，以提高早期診斷率，避免誤漏診。

2.4正確看待醫技檢查在蛛網膜下腔出血診斷中的價值 ①CT檢查：由于CT診斷陽性率隨檢查時間的推移而越來越低，所以診斷蛛網膜下腔出血應盡早行頭顱CT檢查。應注意CT檢查正常亦不能除外蛛網膜下腔出血，因出血濃度較低、檢查時間過早、接近顱底部病灶受骨骼影像影響、厚層平掃遺漏小的出血灶、患者躁動不安使CT檢查出現偽影、醫師缺乏CT閱片經驗、忽視一些間接征象及不典型改變等因素均可能導致CT檢查假陰性。對于CT檢查陰性而臨床懷疑蛛網膜下腔出血者，需考慮腰椎穿刺腦脊液檢查、復查CT或MRI。②腦脊液檢查：腰椎穿刺腦脊液檢查是診斷蛛網膜下腔出血的最直接證據。均勻血性腦脊液是早期典型改變，5～7 d后隨著紅細胞分解破壞，部分患者腦脊液可變為黃色、淡黃色甚至無色，此時要想確診，除詳細了解病史外，還應注意排除顱內腫瘤、炎癥等疾病，必要時需行腦血管造影檢查。③腦血管造影：應注意腦血管造影在蛛網膜下腔出血病因診斷時的假陰性。腦血管造影檢查時間應避開血管痙攣高發期，同時確保導管操作和造影安全，避免運動偽影；術中還要細致閱片，嚴格診斷報告復核，避免漏診。