蛛網膜下腔出血

1 疾病概述

1.1流行特點及病因 原發性蛛網膜下腔出血是腦表面血管破裂后，血液進入腦和脊髓蛛網膜下腔以及腦室系統導致的臨床綜合征，少數患者為脊髓表面血管破裂，僅表現為脊髓蛛網膜下腔出血。蛛網膜下腔出血年發病率為(5～20)/10萬，各年齡均可發病，以青壯年多見，40歲以前發病者占86%，60歲以上發病者僅占4%。病因以動脈瘤破裂為主，占76%，動靜脈畸形占6%～9%，少見病因還有動脈炎、腦底異常血管網、結締組織病、血液病、抗凝治療并發癥等。

1.2臨床表現 蛛網膜下腔出血多在情緒激動或用力情況下急性發生，部分患者可有反復發作頭痛史。臨床表現主要取決于出血量、積血部位、腦脊液循環受損程度等，具體表現為：①頭痛與嘔吐：突發劇烈頭痛、嘔吐、面色蒼白、全身冷汗。②意識障礙和精神癥狀：多數患者無意識障礙，但可有煩躁不安；危重者可有譫妄，不同程度的意識障礙，少數可出現癲癇發作。③腦膜刺激征：青壯年患者多見且明顯，伴頸背部疼痛。老年患者、出血早期或深度昏迷者可無腦膜刺激征。④其他癥狀：如低熱、腰背腿痛等，亦可見輕度偏癱、視力障礙、腦神經麻痹、視網膜出血、視神經炎等，此外，還可并發上消化道出血和呼吸道感染。⑤醫技檢查：腦脊液檢查可見顱內壓增高，腦脊液早期為血性，3～4 d后黃變；發病初期部分患者外周血白細胞可增高，且多伴有核左移；發病初期頭顱CT診斷陽性率高，表現為顱底各池、大腦縱裂及腦溝密度增高。

1.3治療及預后 蛛網膜下腔出血的病死率高，第1次出血病死率約30%，第2次出血病死率約70%，第3次出血病死率可達90%。蛛網膜下腔出血的致死原因為出血后高顱壓腦疝、腦血管痙攣以及致死性并發癥。蛛網膜下腔出血內科治療主要是防止再次出血、止血、降低顱內壓、防治腦血管痙攣及相關并發癥，外科治療有腦室引流、動脈瘤或動靜脈畸形介入治療等。動脈瘤破裂引起的蛛網膜下腔出血預后較差，腦血管畸形所致的蛛網膜下腔出血較易恢復。原因不明者預后較好，復發率低。年老體弱者，意識障礙進行性加重者，血壓增高、顱內壓增高、偏癱、失語、抽搐者預后較差。

2 診斷標準

2.1臨床特點 ①起病形式：多在情緒激動或用力等情況下急性發病。②主要癥狀：突發劇烈頭痛，不能緩解或進行性加重，多伴有惡心、嘔吐；可有短暫的意識障礙及精神癥狀，少數出現癲癇發作。③主要體征：腦膜刺激征明顯，少數可有輕度偏癱、失語、動眼神經麻痹等局灶性神經功能缺損征象。

2.2醫技檢查 ①CT檢查：CT是診斷蛛網膜下腔出血的首選方法，顯示蛛網膜下腔內高密度影可以確診；發病當日CT診斷陽性率可達95%，次日為90%，5 d后為80%，7 d后即降為50%；動態CT檢查還能了解出血的吸收情況，有無再出血、繼發腦梗死、腦積水及其程度等。②腦脊液檢查：通常經CT檢查確診者，腰椎穿刺腦脊液檢查不作為臨床常規檢查。如出血量少或距起病時間較長，CT檢查無陽性發現，而臨床可疑蛛網膜下腔出血者需行腰椎穿刺腦脊液檢查；均勻血性腦脊液是蛛網膜下腔出血的特征性表現，且提示新鮮出血，如腦脊液黃變或發現吞噬細胞，則提示已存在不同時間的蛛網膜下腔出血。③MRI檢查：對于少量蛛網膜下腔出血，MRI檢查發現沿腦溝分布的異常信號有助于診斷。④腦血管造影：腦血管造影是診斷顱內動脈瘤最有價值的方法，診斷陽性率達95%，可以顯示動脈瘤的位置、大小、與載瘤動脈的關系、有無血管痙攣等。條件具備、病情許可時應盡早行腦血管造影檢查以明確出血原因、確定治療方法及判斷預后；但腦血管造影宜避開腦血管痙攣和再出血的高峰期。

2.3動脈瘤性蛛網膜下腔出血分級 采用Hunt和Hess分級法對動脈瘤性蛛網膜下腔出血進行分級以選擇手術時機和判斷預后，具體分為：①0級：未破裂動脈瘤；②Ⅰ級：無癥狀或輕微頭痛；③Ⅱ級：中或重度頭痛、腦膜刺激征陽性、腦神經麻痹；④Ⅲ級：嗜睡、意識混亂、輕度局灶性神經功能缺損體征；⑤Ⅳ級：昏迷、中或重度偏癱、有早期去腦強直或自主神經功能紊亂；⑥Ⅴ級：深度昏迷、去大腦強直、瀕死狀態。