改良TVT-O手術結合針刺八髎穴治療在女性壓力性尿失禁治療中的價值分析

叢 宇，王雨燕，張忠平，龐秀宇，韓 旭

(黑龍江省中醫藥科學院 針灸科，黑龍江 哈爾濱 150030)

壓力性尿失禁(SUI)是患者在腹部壓力突然增加時，出現尿液不自主地從尿道口滲漏流出的一種現象[1]。國際尿控協會認為，SUI是在跑步、大笑、打噴嚏及咳嗽等腹部壓力突然增加時，逼尿肌不出現收縮而尿液卻不自主流出[2]。SUI多見于有難產史、生育過多及年老體弱的女性患者，對患者的社交活動及生活質量影響較大[3]。另外，隨著患者年齡增長，其盆底肌肉會出現一定程度的松弛，尿道壁內橫紋肌的數量也會相應降低，尤其是過了更年期后的女性，其體內雌激素合成分泌量降低，造成尿道上皮發生萎縮，從而減少了黏膜下血管量，尿道閉合出現一定障礙，引發尿失禁[4-5]。目前，臨床治療SUI最為常用的治療方式為手術治療，其中改良經閉孔經陰道無張力尿道中段懸吊術(改良TVT-O術)應用最為廣泛，療效確切，但術后并發癥控制效果及預后恢復效果欠佳[6]。筆者采用改良TVT-O手術結合針刺八髎穴治療女性壓力性尿失禁患者，取得較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇黑龍江省中醫藥科學院2016年2月-2019年1月收治的66例女性壓力性尿失禁患者作為研究對象，按照就診順序將患者隨機分為對照組和觀察組各33例。兩組患者在年齡、病程、產次、絕經例數、Ingelman-Sundbe分度、合并癥及手術情況等一般資料方面差異不顯著，具有可比性(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 SUI診斷標準 參考第四屆國際尿失禁咨詢委員會中關于SUI的診斷標準[7]：①尿動力學檢查顯示，在沒有自主性收縮逼尿肌的情況下，殘余尿及膀胱容量正常；②證實患者存在壓力下溢尿；③無尿急、尿頻等相關伴隨癥狀；④尿液培養呈現陰性，尿液分析正常。

1.2.2 Ingelman-Sundbe分度標準[8]①直立活動、走路、平臥體位改變及輕微活動時有尿液溢出，為重度；②性交、爬樓、快步行走及跑跳時常有尿液溢出，需要使用尿墊，為中度；③僅在大笑、打噴嚏及咳嗽時出現一定程度的尿液溢出，但不需要使用尿墊，為輕度。

1.3 納入及排除標準

納入標準：①符合上述SUI診斷標準者；②可承受靜脈全麻，且不存在顯著手術禁忌證者；③患者及家屬同意，并簽署知情協議書者。排除標準：①合并有膀胱過度活動癥、混合性尿失禁及急迫性尿失禁者；②正在接受壓力性尿失禁治療或使用影響膀胱藥物的治療者；③妊娠哺乳期患者；④嚴重懼針、金屬過敏及安裝心臟起搏器者；⑤合并上尿路梗阻、急性尿路感染及腎功能不全者；⑥由沖動性、心理性及神經源性等因素造成尿失禁者；⑦依從性差，中途退出者。

1.4 方法

所有患者均給予常規的改良TVT-O手術治療，對照組患者出院后恢復期進行適當的盆底肌肉訓練。患者平躺、站立或坐位均可，放松腹部及臀部肌肉，同時將肛門收緊，促使患者的會陰肌肉向內及向上收縮，每次維持5～10 s，然后放松，并重復上述動作，15 min/次，3次/d。觀察組患者給予電針深刺治療，小便排空，取俯臥位，選取八髎穴(下髎、中髎、次髎、上髎)，常規消毒，對八髎穴骶后孔進行針刺，針與皮膚呈15°～30°角，向下刺入100 mm左右，以患者盆底呈現一定程度酸脹感同時向會陰部放射為最適宜，得氣即可。采用連續波對四穴進行持續電針治療，并以雙大腿輕度外旋，會陰部淺表肌肉呈現一定收縮為適度，以患者耐受度確定電針強度，通過電針治療儀(XYD-Ⅰ型，安陽市翔宇醫療設備有限責任公司)的正負極左右成對電極連接八髎穴兩側，以患者舒適度為準，采用連續波進行電針持續治療30 min。針均為一次性無菌針灸針，規格為0.35 mm×125 mm芒針，購于北京科苑達醫療有限公司。4周為1個療程，兩組患者均治療2個療程。

1.5 觀察指標

①ICS尿失禁問卷(ICIQ-SF)[9]共包含4個項目，其中1個項目是患者對自身引起尿失禁原因的自我評斷。其他3項采用數字評分：尿失禁對生存質量的影響，計分0～10分；漏尿量，計分0～6分；漏尿頻率，計分0～5分，總分為21分，患者癥狀越嚴重，得分越高；②性生活質量[10]：采用Gaudenzs 尿失禁癥狀問卷評分表對患者性生活質量進行評分，總分35分，分數越高，生活質量越差，其中25～35分為重度壓力性尿失禁，16～24分為中度，14～15分為輕度；③1 h尿墊試驗尿失禁量：參考國際尿控協會制定的標準流程進行評定[11]；④尿失禁生活質量評分[12]共包含行為的限制、心理的影響以及社會障礙3個方面，共22個題目，每個題目分為一點也不(5分)、輕度(4分)、中度(3分)、相當多(2分)及極端地(1分)，總分=[(合計分數-22)/88]×100，總分100分，患者生活質量越高，得分越高：⑤并發癥：觀察兩組患者排尿不暢、性交痛、大腿疼痛及尿頻尿急等并發癥發生情況。

1.6 臨床療效評價標準

參考女性壓力性尿失禁診治指南中關于SUI治療效果的診斷標準[13]：①客觀療效：根據1 h尿墊試驗尿失禁量，其治療后溢尿量降低小于50%者，為無效；不低于50%者，為好轉；無溢尿者，為治愈；②主觀療效：患者不自主漏尿癥狀無改善甚至加重者，為無效；增加腹壓，不自主漏尿癥狀有一定程度改善，為好轉；增加腹壓，不自主漏尿癥狀消失，同時不需要再使用護墊防護者，為治愈。治療有效率=(治愈例數+好轉例數)/總例數×100%。

1.7 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者治療前后ICIQ-SF評分、性生活質量及1 h尿墊試驗尿失禁量變化比較

與治療前相比，兩組患者治療后ICIQ-SF評分及1 h尿墊試驗尿失禁量均明顯降低，且觀察組患者上述評分降低更為顯著(P<0.05)；兩組患者治療前后性生活質量改善差異不具有統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后ICIQ-SF評分、性生活質量及 1 h尿墊試驗尿失禁量變化比較

2.2 兩組患者治療前后尿失禁生活質量評分比較

與治療前相比，兩組患者的社會障礙、心理影響及行為限制評分均明顯升高，且觀察組患者上述評分升高更為顯著(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后尿失禁生活質量評分比較 分)

2.3 兩組患者并發癥發生情況比較

對照組患者并發癥發生率為51.52%，明顯高于觀察組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者并發癥發生情況比較 [n(%)]

2.4 兩組患者治療后主觀療效比較

觀察組患者的主觀治療有效率為100%，明顯高于對照組的78.79%(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者治療后主觀療效比較 [n(%)]

2.5 兩組患者治療后客觀療效比較

觀察組患者的客觀治療有效率為96.97%，明顯高于對照組的75.76%(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者治療后客觀療效比較 [n(%)]

3 討論

SUI手術治療的目的是重建泌尿道正常解剖結構，包括促使尿道上段成為腹腔內的功能性結構、尿道膀胱頸后角的矯正以及尿道中段結締組織支持作用的加強等[14]。臨床上關于SUI治療的手術種類相對較多，但主要是TVT-O手術，其長期治療效率可達70%左右[15]。因TVT-O手術長期治愈率高及微創的特點，臨床應用廣泛[16]。經解剖學研究顯示，經閉孔進行手術操作，較穩定的穿刺路徑是由內而外，手術過程不經過恥骨后的間隙，極大降低了對患者血管、尿道及膀胱的損傷[17]。但由于TVT-O手術穿刺裝置為一次性用具，臨床花費相對較高，限制了其進一步推廣。而本研究采用改良后的TVT-O手術，操作步驟基本與TVT-O相同，器材可循環使用，其使用的網片為易獲得、價格低廉的聚丙烯網片，大幅降低了手術費用[18]。SUI患者術后還需一定的功能鍛煉才能更好地改善尿失禁癥狀[19]。目前，臨床大都通過對盆底肌肉力量及盆底神經支配等方面進行恢復和提高。人體盆底肌由肛門括約肌、提肛肌、尿道括約肌等橫紋肌組成，適當的盆底肌鍛煉可對盆底肌肉的支持力、耐力及強度有效增強，有利于盆底支持結構的重建[20]。故而本研究對照組患者的性生活質量、1 h尿墊試驗尿失禁量及尿失禁生活質量得到了一定程度改善。

從中醫學分析，SUI隸屬于“遺溺”或“小便不禁”范疇，病位在腎與膀胱，多由于腎氣不足，下元不固，失約于膀胱所致；或多病體虛、先天不足，或陰氣損傷、婦女多產，久之損其陰陽，腎臟虛寒，膀胱氣化功能障礙所致[21]。《諸病源候論·小便病諸侯》云：“小便不禁者……下焦受寒也。”《素問·宣明五氣》云：“膀胱不約為遺溺，不利為癃。”故本病治療主要以止溺益氣、補腎固攝、振奮膀胱機能為主[22]。故而本研究在行改良TVT-O術后，借鑒中醫針灸療法，針刺八髎穴治療患者，明顯改善了患者的性生活質量、1 h尿墊試驗尿失禁量及尿失禁生活質量，術后不良反應減少，療效增強。八髎穴是一種鄰近膀胱的經俞穴，對其針刺，針感可直達下腹前陰部，主要用于治療生殖系統、婦科及膀胱等疾病[23]。《醫學金鑒》云：“八髎穴，尾骶骨，其形下窄上寬，上承腰脊諸骨，各有四孔位于兩側，故而為八髎”，與其互為表里的為足少陰腎經，補益腎氣，與督脈關系密切，可起溫煦固攝之效[24]。現代臨床醫學認為，八髎穴深處有動靜脈與S1～S4神經分布，而陰部神經主要由S1～S4神經組成，并發出陰莖背神經、會陰神經以及肛神經。對八髎穴進行針刺治療，可以對 S1～S4神經產生直接的刺激作用，從而被動引發患者膀胱括約肌及逼尿肌的舒張收縮運動，改善盆肌痙攣與張力，對膀胱排尿和貯存功可起到較好的調整效果[25]。此外，針刺的同時再通過連續的低頻波治療，刺激肌肉橫紋肌產生收縮效果，興奮陰部神經，增強盆底肌肉力量，從而改善患者的控尿能力。

綜上，改良TVT-O手術結合針刺八髎穴治療女性壓力性尿失禁患者，可明顯提高盆底神經興奮性，增強尿道肌張力，改善患者性生活質量、尿失禁生活質量，療效增強，具有一定的臨床應用價值。