深圳地區新型冠狀病毒肺炎中醫臨床特征及證型調查分析

曾 輝，李敏芳，賈 丹，劉 玉，曾梓苑，黃俊浩，陳 生

(1.深圳市第三人民醫院，廣東 深圳 518000；2.深圳市中醫院，廣東 深圳 518033)

2019年12月，中國武漢陸續出現新型冠狀病毒肺炎病例。2020年2月8日，國務院聯防聯控機制新聞發布會公布新型冠狀病毒感染的肺炎暫命名為新型冠狀病毒肺炎，簡稱新冠肺炎(NCP，Novel coronavirus pneumonia)[1]。2020年1月12日，世界衛生組織初步將造成武漢肺炎疫情的新型冠狀病毒命名為“2019-nCoV”，2020年2月12日，國際病毒分類委員會正式命名為嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)，世界衛生組織同日宣布，由這一病毒導致的疾病的正式名稱為COVID-19[2]。新型冠狀病毒肺炎是一種新的傳染病，具有傳染性強、傳播速度快、病死率高的特點。

從本病傳染急速、接觸感染廣泛及臨床表現高度相似等特點看，符合《素問·遺篇刺法論》中“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”的特征，應屬中醫“疫病”范疇。中醫學對此類疾病，尤其是病毒傳染性疾病積累了豐富的防治經驗。既往病毒性肺炎的中醫辨證施治研究顯示，中醫藥治療該類疾病除具有直接滅活病毒、抑制病毒復制、阻止病毒顆粒吸附及穿入的作用外，還有多途徑、多靶點的綜合調節作用，如抗炎、抗氧化及免疫調節等[3]。從疾病角度而言，新冠肺炎符合中醫溫病衛氣營血及三焦傳變的病機特點，但又有其自身特征，研究并掌握該病中醫臨床特征及證候表現，可為臨床辨治提供依據?，F將深圳地區收治的新冠肺炎患者的臨床表現及中醫證候特點總結如下。

1 臨床資料

1.1 病例來源

所有病例來自2020年1月6日-2020年3月15日深圳市第三人民醫院收治的新冠肺炎確診患者。本研究經深圳市第三人民醫院倫理委員會審查批準(批件號：深圳三院倫審科研立項字[2020-009]號)。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷 按國家衛生健康委員會發布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[4]新型冠狀病毒肺炎確診病例的診斷標準，具有以下病原學證據之一者：①呼吸道標本或血液標本實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性；②病毒基因測序與已知的新型冠狀病毒高度同源；③血清新型冠狀病毒特異性IgM抗體及IgG抗體陽性；血清新型冠狀病毒特異性IgG抗體由陰性轉為陽性或恢復期較急性期4倍及以上升高。

1.2.2 中醫辨證標準 參考《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)》[4]及《深圳市新型冠狀病毒感染肺炎中醫藥防治方案(第二版)》[5]中的辨證依據，將新型冠狀病毒肺炎按輕重分為輕證、重證、危證；辨證分型為濕毒犯肺、濕毒內侵、熱毒壅肺、內閉外脫、肺脾兩虛、肺腎兩虛。

2 方法

2.1 調查表設計

參考《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第二至第七版)》《深圳市新型冠狀病毒感染肺炎中醫藥防治方案(第二版)》[5]，回顧新冠肺炎中醫臨床特征文獻，結合新冠肺炎防治專家經驗，制定《深圳市新型冠狀病毒肺炎的中醫證候調查表》，內容包括：①患者性別、年齡、接觸史、既往史、發病到確診時間等基本資料；②發熱、咳嗽、咳痰、乏力、氣促、便溏、舌象、脈象等中醫臨床表現；③影像學資料、實驗室檢查及中醫辨證分型等項目，調查表還可根據患者情況適當補充內容。

2.2 資料采集與辨證

入院后采集患者信息，由主治醫師及以上職稱中醫醫師進行證候采集。采取以下措施降低觀察性偏倚：①制定并使用統一的中醫證候調查表；②舌象的采集要求患者在充足自然光下拍照保存，由2名高年資臨床中醫師閱片后商定；③脈象采集在上午8∶00-10∶00由有經驗的深圳市中醫藥防治新型冠狀病毒感染肺炎中醫專家組成員查房時確定；④由2名高級職稱中醫師討論確定中醫辨證分型；⑤調查前由項目組對調查員進行一對一培訓；⑥成立質量控制小組，抽查及復核研究病例。

2.3 實驗室檢查

血常規、血生化、炎癥指標等由深圳市第三人民醫院檢驗科統一檢驗，胸部CT平掃由深圳市第三人民醫院放射科完成，報告書寫由放射科主任醫師統一審核。

2.4 統計學方法

所有數據錄入EXCEL，并進行統計分析。運用 SPSS 19.0軟件對數據進行分析，采用描述性統計方法，非正態分布計量資料以中位數(四分位數間距)表示，計數資料以例數(%)表示。

3 結果

3.1 臨床特征及流行病學資料

本研究中納入406新型冠狀病毒肺炎患者中位年齡為47歲，年齡范圍為1～86歲，其中，男191例，女215例，男女比例為1∶1.13。其中，有湖北旅居史為294例(72.41%)，有確診患者密切接觸史57例(14.04%)。有基礎疾病104例(25.62%)，基礎疾病中高血壓、心血管疾病、糖尿病最為常見。新冠肺炎患者從出現癥狀到確診的平均時間為4.37天，中位時間為3天，最短為當天確診(見表1)。

表1 新冠肺炎患者基本特征及流行病學資料 [n=406，n(%)]

3.2 實驗室檢查

新冠肺炎患者胸部CT多表現為磨玻璃影。部分新冠肺炎患者白細胞數目降低，淋巴細胞計數降低，超過半數新冠肺炎患者C反應蛋白升高。

表2 新冠肺炎患者基本特征及流行病學資料 [n=406，n(%)]

3.3 中醫癥狀分布

超過半數新冠肺炎患者表現為發熱(78.82%)、干咳(66.26%)，部分患者出現咳痰(46.31%)、納差(37.93%)、倦怠乏力(36.95%)、便溏(34.73%)、夜寐欠安(20.44%)、胸悶(17.24%)、氣促(16.26%)等癥狀(見表3)。

表3 中醫癥狀分布 [n=406，n(%)]

3.4 舌象及脈象

新冠肺炎患者舌質以淡紅舌(43.63%)多見，其次為紅舌(26.25%)、暗舌(23.55%)，舌苔以薄白苔(32.82%)、白膩苔(32.43%)多見，脈象見滑脈者占40.54%(見表4)。

表4 舌象脈象 [n=259，n(%)]

3.5 中醫辨證分型

中醫辨證可見以輕證為主，占79.06%，重證和危證占20.94%，男性多見，病情程度越重，相應年齡越大(見表5)。辨證分型提示濕毒內侵證(49.13%)、濕毒犯肺證(37.37%)為主，少數患者辨證為熱毒壅肺、肺脾兩虛證(見表6)。

表5 中醫辨證與性別、年齡的關系 [n=406，n(%)]

表6 中醫辨證分型 [n=289，n(%)]

4 討論

根據此次新冠肺炎疫情的傳染性及發病特點，本病應屬中醫“疫病”范疇?！墩f文解字》指出：“疫，民皆疾也”，“疫病”泛指流行性急性傳染病，瘟疫為病名，又稱疫、時行、天行時疫、疫癘。明代吳又可《溫疫論》曰：“夫溫疫之為病，非風、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”，感染戾氣的方式為“有天受，有傳染，所感雖殊，其病則一”?！兜は姆āの烈呶濉吩唬骸拔烈?，眾人一般病者是，又謂之天行時疫?！鼻捌谡{查發現，自2019年12月底以來，新冠肺炎可通過飛沫及接觸在人與人之間傳播[6]，新冠肺炎患者臨床及胸部CT表現相似，與中醫學瘟疫病“異氣”一致，符合“其病則一”的特點。對深圳地區406例新冠肺炎發病人群調查發現，大部分患者有明確接觸史，具有湖北旅居史或與確診患者密切接觸史，影像學及中醫臨床表現也相似。

本研究發現，濕邪在此次疾病的發生發展中起關鍵作用，故命名為“濕毒疫”?！稖匾哒摗ぴ　吩疲骸耙哒?，感天地之病氣，在歲運有多寡，在方隅有厚薄，在四時有盛衰，此氣之來，無論老少強弱，觸之者即病”，可見疫病的發生與氣候因素、地理環境息息相關。從地理環境看，武漢市位于江漢平原東部，屬亞熱帶濕潤季風氣候，眾多大小湖泊鑲嵌在大江兩側，被稱為“百湖之市”。從氣候看，據2019 年12月份以來氣象局統計資料顯示，武漢氣溫均在0 ℃以上，降雨量是過去20年同期平均降雨量的4.6倍[7]，其時暖冬，應寒而未寒，適逢陰雨纏綿，非其時而有其氣，正如《素問·六元正紀大論篇》所言：“陽乃大化，蟄蟲出現，流水不冰，地氣大發，其病溫厲”，乃致疫氣流行，所感者多。深圳地處嶺南濱海，屬亞熱帶海洋性季風氣候，常年濕熱蒸騰。因此，由疫病形成特點可細化為“濕毒疫”。與前期報道的命名有別，如“寒濕疫”[8-9]、“濕毒疫”[8-10]、“寒疫”[11]、“濕熱疫”[12-13]等，究其原因可能與體質有別，地域存異有關，也與不同的觀察對象、觀察時間、樣本量、病情輕重、所處病期不同相關。因此，應總結當地病例臨床特征，因人、因時、因地制宜，辨證論治[9]。

本研究結果顯示，新冠肺炎患者中位年齡為47歲，這一發病年齡特征與該年齡段人群流動性大具有相關性。危證患者的年齡較輕證患者年齡大，表明高齡是新冠肺炎易向重證進展的因素之一。這與前期研究[13-14]結果一致，高齡伴有基礎疾病者更易發病及發展為重癥。從中醫學的病因病機看，體質因素是病機轉變的主要因素之一[15]，正如《素問· 刺法論篇》指出：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似……正氣存內，邪不可干，避其毒氣”“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人”“邪之所湊，其氣必虛”。老年人臟腑功能漸衰，氣血陰陽不足，正氣虧虛，且常伴故疾，又復新感，疫戾傷人，疫毒更易乘機感染，正氣不足與之抵抗，致病情易于加重。

疫情發生迄今，國內中醫專家通過本次疫病的證候調查，總結了病性病位及病機特點。仝小林院士認為，新冠肺炎當屬“寒濕(瘟)疫”，是感受寒濕疫毒而發病，病性以傷陽為主線，論其核心，寒濕疫毒閉肺、困脾是也。苗青等[16]認為，本病以濕為主，以肺為核心，而旁涉中焦。王永炎認為伏燥在先，寒或濕寒居后，疫毒夾雜其中而居于首要地位[16]。張伯禮[17]、劉清泉[17]認為其性質為濕毒，基本病機特點為“濕、毒、瘀、閉”。本研究發現，深圳地區新冠肺炎患者以濕毒內侵與濕毒犯肺為主。濕毒之疫從口鼻而入，侵犯肺衛，故見發熱、咳嗽、胸悶、氣促。這與葉天士《外感溫熱篇》中“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包。肺主氣屬衛，心主血屬營，辨營衛氣血”相符。溫病學認為，衛分證是外感溫熱病的初期，濕毒之邪侵襲衛表，肺為嬌臟，當先受之。濕邪具有重濁、黏滯、趨下特性，濕毒內侵，下及胃腸，蘊結中焦，脾土失調，正如《靈樞·經脈篇》所云：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺”，又如《溫熱經緯》曰：“濕熱病屬陽明太陰者居多，中氣實則病在陽明，中氣虛則病在太陰”，故見納差、惡心、腹脹、便溏。前期眾多研究也表明，本病病位在肺與脾[10-11]，而病毒學對該病原體相關研究表明，新型冠狀病毒通過與宿主的功能性受體ACE2結合進入細胞，ACE2受體在人肺和小腸的上皮細胞中大量存在[2]，這可解釋本病病位所在，但仍需深入研究。

本研究結果顯示，78.82%患者發熱，此結果與前期研究[19]結果及鐘南山團隊的1 099例患者的發熱情況一致[20]，以微熱、潮熱多見，與濕邪外束、熱勢不揚的特點相符。本研究結果顯示，36.95%患者表現為倦怠乏力，由于濕為陰邪、濕性重濁之故，易阻遏氣機，使氣機升降失常，陽氣輸布受阻，故周身困重。惡寒在此病表現中少見，不同于《傷寒論》之“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”，卻與薛生白《濕熱論》中“濕熱證，始惡寒，后但熱不寒，汗出，胸痞，舌白或黃，口渴不引飲”相吻合。吳有性《溫疫論》也認為：“溫疫初起，先憎寒而后發熱……不可認為傷寒表證，輒用麻黃桂枝之類強發其汗。此邪不在經，汗之徒傷表氣，熱亦不減?！?對新冠肺炎患者的首次舌象分析發現，舌質淡紅多見，而舌苔以薄白苔、白膩苔較為主，脈象以滑脈多見，為濕毒疫邪蘊結、水濕不化之征，反映“濕”是所有新冠肺炎患者的共同病機，本結果也與前期研究相吻合[13]。

幾千年來，中醫藥在疫病防治中發揮著重要作用。近年來，針對呼吸道病毒感染的肺炎，廣大醫務工作者深入研究了中醫藥對疾病預防、治療、調護、康復等環節的作用，證實了中西醫結合的防治策略行之有效，值得推廣。面對此次新冠肺炎疫情，應充分發揮中醫藥在防治中的作用，早期、全程介入，以降低危重癥發生率，降低病死率、致殘率，提高治愈率。本研究為單中心橫斷面研究，樣本數量相對較少，今后應進一步擴大樣本量，開展多中心臨床研究，降低偏倚，以更好闡明本病的證候特點，為臨床實踐提供參考和依據。