中西醫結合治療糖尿病神經源性膀胱的療效分析*

胡昌倫，羅 健，張 楊，廖 涌，尹經霞△

(1.重慶市南岸區中西醫結合醫院糖尿病專科 400061；2.武警重慶總隊醫院內分泌科，重慶 400061)

糖尿病神經源性膀胱(diabetic neurogenic bladder，DNB)是糖尿病神經病變在泌尿系統最常見的慢性并發癥，主要特點是膀胱殘余尿增加、膀胱感覺神經受損、逼尿肌收縮性減弱、膀胱容量增加等。臨床上主要表現為尿失禁、尿頻、尿急等下尿路癥狀，且尿路感染和尿路梗阻的發生率較高，影響患者生活質量[1]。糖尿病患者DNB發生率為40%～80%[2]。最近的一項研究表明，病程在10年以上的糖尿病患者DNB發病率高達25%，病程在15年以上者DNB發病率高達50%[3]。但其發病機制仍不明確，西醫治療主要以控制血糖為基礎，加用抗膽堿藥、神經營養藥，嚴重者給予導尿，但療效均不理想，某些藥物副作用較大，患者依從性差，臨床上難以推廣。近年來，在西藥控制血糖的基礎上，中藥湯劑和針灸理療治療DNB以其獨特的優勢，取得了一定進展，但目前關于中西醫診療方案之間的對比研究較缺乏。因此，本研究給予DNB患者不同的中西醫治療方案，以探索更有效、安全的治療方法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究符合人體試驗倫理學標準，并得到重慶市南岸區中西醫結合醫院倫理委員會的批準，所有受試者均知情同意。課題組于2019年10月至2020年10月選取DNB患者150例，采用隨機數字表法將患者分為A、B、C 3組，各50例。以下納入標準每條均需符合。(1)符合DNB診斷標準[4]：①符合1999年世界衛生組織(WHO)糖尿病診斷標準，②臨床癥狀包括不同程度的尿頻、尿急、尿滴、排尿時間長、尿失禁、排尿困難等，③膀胱殘余尿大于或等于50 mL，④排除尿路結石、腫瘤和創傷等其他原因引起的上述臨床癥狀；(2)能夠理解本試驗的程序和方法，愿意嚴格遵守臨床試驗方案完成本試驗，簽署知情同意書。排除標準(符合其中1條即排除)：(1)年齡小于18歲者；(2)孕婦及哺乳期婦女；(3)合并嚴重心腦血管疾病、器官功能不全、精神異常者；(4)過敏體質、暈針者；(5)合并膀胱尿道腫瘤、前列腺增生、尿道狹窄、前列腺腫瘤、膀胱尿道結石、泌尿系感染、前列腺炎者。

1.2 方法

所有成功入組患者由指定護士給予糖尿病飲食、運動教育及排尿習慣指導，降糖藥物治療采用《中國2型糖尿病防治指南(2017版)》推薦的治療方案[5]，根據血糖調整藥物，在1個治療周期內控制血糖達標。

1.2.1A組給藥方法

給予基礎治療，即口服甲鈷胺0.5 mg，每天3次，共21 d。

1.2.2B組給藥方法

在A組治療基礎上固定一名中醫副主任醫師辨證施治給予補中益氣湯(黃芪15 g，黨參10 g，橘皮10 g，炙甘草6 g，柴胡6 g，當歸15 g，升麻10 g，茯苓20 g，澤瀉10 g)加減，采用藥煎機統一煎藥包裝發放；每次1包，每天3次。服5 d停2 d為1個療程，共21 d。

1.2.3C組給藥方法

在B組治療基礎上由理療科專人施以針灸理療，根據中醫辨證取穴，選取關元、膀胱俞(雙側)、中極(雙側)、次髎(雙側)，使用2寸(0.25 mm×50.00 mm)針灸針直刺1.0～1.5寸(30～45 mm)，患者自覺“酸脹感”為度。每隔15 min行針1次，使穴位保持持續的“酸脹感”。患者每次治療時間均為45 min，每天1次，針灸5 d停2 d為1個療程，共21 d。

1.3 療效觀察

1.3.1觀察指標

(1)客觀指標：超聲檢查膀胱殘余尿量[6]；(2)主觀指標：由專人對患者進行下尿路癥狀量表(BLUTS-SF)評分[7]，具體內容見表1。

1.3.2療效評定標準

臨床顯效：治療后各觀察指標較治療前改善≥60%；臨床有效：治療后各觀察指標較治療前改善30%～<60%；臨床無效：治療后各觀察指標較治療前改善<30%。計算復合達標率：即膀胱殘余尿和BLUTS-SF評分較治療前均改善≥30%者的比例。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 3組基線資料比較

A組所有患者完成試驗，B組1例患者脫失，C組1例患者因不配合退出試驗。3組患者性別、年齡、病程、糖化血紅蛋白水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表2。

表2 3組基線資料比較

2.2 3組治療前后殘余尿及BLUTS-SF評分組內比較

3組患者治療后殘余尿及BLUTS-SF評分均較治療前降低，差異有統計學意義(P<0.01)，見表3。

表3 3組治療前后殘余尿及BLUTS-SF評分組內比較[M(P25，P75)]

2.3 3組治療前后殘余尿及BLUTS-SF評分組間比較

3組治療前膀胱殘余尿量、基線BLUTS-SF評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。B、C組治療后殘余尿及BLUTS-SF評分明顯低于A組(P<0.01)；且C組殘余尿明顯低于B組(P<0.05)，BLUTS-SF評分明顯低于B組(P<0.01)，見圖1、2。

2.4 3組治療后臨床療效比較

3組治療后臨床療效見表4。治療結束后，A、B、C 3組復合達標率分別為10.00%(5/50)、57.14%(28/49)、77.55%(38/49)，A組

表4 3組治療后臨床療效比較(n)

a：P<0.05；b：P<0.01。圖1 3組治療后殘余尿比較

b：P<0.01。

3 討 論

DNB被認為是一種與糖尿病持續時間相關的常見并發癥，但受到的關注較少。通常患者在咨詢醫生時，DNB對身心健康已造成一定影響。DNB的發病機制尚未完全明確，多認為是在長期高血糖水平作用下，外周神經系統中分布的醛糖還原酶活性增高，導致神經細胞中的山梨醇水平升高，外周神經損傷[8]。糖尿病植物神經病變可導致排尿功能障礙，最可靠的檢查為測量殘余尿量[9]。甲鈷胺直接參與卵磷脂和乙酰膽堿的生物合成，前者是髓鞘的重要組成部分，后者是一種重要的神經遞質，對DNB患者受損的神經細胞能起到很好的修復作用。甲鈷胺可改善糖尿病神經癥狀，增強新陳代謝，并對病變神經和血管內皮細胞有抗氧化作用。有研究顯示，短期應用維生素B12制劑能改善麻木和感覺異常癥狀[10]。因此，本研究選擇甲鈷胺作為DNB的基礎治療藥物。

中醫認為DNB多屬“消渴”“癃閉”“淋證 (勞淋)”范疇，表現為本虛標實之證，病位在腎與膀胱，與肺、脾關系密切，病理因素有陰陽虛衰、血瘀、水停、氣郁等[11]。補中益氣湯處方出于《脾胃論》，不僅能升陽益氣，還能調補中焦脾胃，是補氣、甘溫、升陽、除熱的代表方。龐淑珍[12]應用補中益氣湯治療27例DNB患者，使用殘余尿作為療效判斷標準，總有效率高達92.6%，療效顯著。劉惠芬[13]應用補中益氣湯加減治療DNB，同樣使用殘余尿作為療效判斷標準，總有效率為88.5%。臨床療效均明顯優于本研究結果。分析其原因，本研究除使用膀胱殘余尿外，還使用BLUTS-SF評分進行比較，能更有效地反映患者治療后的綜合改善情況。此外，本研究入組患者平均年齡大，糖尿病病程較長，可能是療效偏低的另一原因。

針灸治療以溫腎益氣、調理膀胱為主，因此選穴多以膀胱經穴位及補益命門之火為主穴位。膀胱主要支配神經為第1、2對腰髓神經和第11、12胸髓神經中的4條交感神經，以及第2、3、4骶髓中的3條副交感神經調節支配，糖尿病自主神經病變損傷可導致不同程度的下尿路癥狀。采用穴位針灸可以有效調理脾腎，有利于膀胱氣化，除改善膀胱氣化功能、利小便、健脾外，對恢復膀胱壓力也有一定作用[14-15]。關元穴、中極穴分別為小腸、膀胱之募穴，通過穴位針灸關元、中極可調理下焦氣血陰陽、益腎培元。有基礎研究顯示，針刺關元穴可通過提高逼尿肌中α-平滑肌肌動蛋白(α-SMA)的表達，使逼尿肌收縮性增加[16]。膀胱俞為膀胱的背俞穴，主要作用為溫陽利水。吳聰英等[17]研究發現，刺激中極和膀胱俞能明顯提高家兔的膀胱內壓，且以膀胱俞作用最為顯著。次繆為足太陽膀胱經穴，對膀胱之經氣有調理作用。鄭盛惠等[18]觀察以次繆穴為主的穴位治療可改善DNB患者膀胱殘余尿。據上所述，本研究針灸取穴均有一定的理論與實踐基礎。針灸作為一種可行的補充和替代療法，已經在許多臨床實踐中得到廣泛應用，對治療膀胱功能障礙和改善神經功能均證實有臨床療效[19]。此外，針灸作為改善下尿路癥狀的有效治療方法，逐漸得到泌尿學領域專家的認可[20]。本研究結果表明，在甲鈷胺基礎治療上聯合補中益氣湯或聯合補中益氣湯與針灸治療，比單純使用甲鈷胺能更有效地改善DNB患者癥狀評分和殘余尿量，復合達標率更高。

綜上所述，本研究主要采用客觀工具(超聲檢查)和主觀量表(BLUTS-SF評分)相結合的方法評價西藥、中藥、針灸三者結合治療DNB的療效，其短期療效明顯優于單純西藥治療，患者治療依從性高。在國家大力發展中醫藥事業的大背景下，中西醫結合治療DNB可作為一種優先治療策略在臨床實踐中推廣。本研究尚存在不足，入組病例數偏少，且以老年人群為主，在后續關于不同中西醫結合治療方案有效性和安全性的研究中將進一步延長觀察時間，擴大納入人群范圍，增加樣本量。