腎上腺素聯合利多卡因在鎖骨骨折內固定術中的應用效果

王 剛，白曉冬，劉振宇，許國強，陳文韜，王寶軍

(首都醫科大學附屬北京友誼醫院骨科，北京 100050)

鎖骨呈S型，外側前凹，內側向前凸，從外向內其橫截面解剖結構從扁平到管狀再到棱柱形。加之其解剖部位表淺，在暴力的作用下易發生骨折。且骨折多發生于青壯年。大多數鎖骨骨折可保守治療。但開放性骨折、神經血管損傷及存在骨穿透皮膚風險時，應手術干預。鎖骨骨折術中不能應用止血帶，且此處血供豐富[1]，所以術中出血較多，術野模糊，影響操作，同時出血令止血操作頻繁。這些因素造成手術難度增加、時間延長。過度使用電刀對組織損傷較大，術后容易引起手術切口皮膚壞死、感染、延遲愈合等問題，增加住院時間。腎上腺素聯合利多卡因可減少局部麻醉藥的吸收，延長藥效，減少不良反應及局部出血[2]。本試驗通過前瞻性探討鹽酸腎上腺素聯合利多卡因在鎖骨骨折手術治療中的麻醉及止血效果，以及其應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月至2019年10月本院收治的117例鎖骨骨折患者進行前瞻性研究。納入標準：(1)年齡16～64 歲，性別不限；(2)確診為鎖骨骨折且需手術治療；(3)骨折為新發骨折(骨折至手術時間小于3周)；(4)無各類手術禁忌證；(5)對本研究知情且簽署知情同意書。排除標準：(1)全身或手術部位局部感染者；(2)開放骨折、多發骨折者；(3)嚴重的軟組織損傷、血管損傷者；(4)高血壓病史且控制不佳者；(5)凝血功能障礙者；(6)近期使用抗凝、抗血小板凝聚藥物者；(7)使用化療藥物、接受放射治療者；(8)使用非甾體類消炎藥進行消炎治療者；(9)系統性或代謝性疾病，血糖控制不佳者；(10)處于妊娠期及哺乳期者。其中男82例，女35例；年齡16～64歲，平均(36.20±4.32)歲。按照隨機數字表法分為3組：對照組52例，試驗組Ⅰ37例，試驗組Ⅱ28例。3 組觀察對象在性別、年齡、受傷至手術時間等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。該研究獲本院倫理委員會審查并批準。患者或法定代理人均知情并簽署手術及藥物應用同意書。

表1 3組鎖骨骨折患者基線資料比較

1.2 方法

所有手術由同一組醫師完成。具體方法：全身麻醉后常規消毒鋪巾。對照組切皮前無特殊處理；試驗組Ⅰ切皮前切口周圍局部注射利多卡因1支(0.1 g)；試驗組Ⅱ切皮前切口周圍局部注射利多卡因1支(0.1 g)，同時配以1∶10萬鹽酸腎上腺素。逐層切開皮膚、皮下組織，顯露骨折端，清除血腫、骨痂，復位并臨時固定，選擇合適長度的解剖鎖定鋼板及螺釘固定。陳舊性骨折患者適量植骨[3]。沖洗傷口后逐層縫合。手術過程除使用電刀、結扎和腎上腺素止血外，未使用其他方法。隨訪至患者拆線。

1.3 觀察指標

(1)從切皮開始，到切口縫合完畢，覆蓋好輔料為止，記錄為完整手術時間；評估吸引器及紗布血量，計算出術中總出血量。(2)術后疼痛：采用視覺模擬量表(visual analogues scale，VAS)評分法[4]，分為0～10分，0分為不痛，10分為最強程度疼痛，術后2 h由患者自行評分，并記錄于日常病程中。(3)傷口愈合情況：術后傷口周圍紅腫、滲液較多而影響拆線時間，如患者出現此現象，則計為存在。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 3組出血量、手術時間及VAS評分比較

試驗組Ⅱ出血量明顯少于試驗組Ⅰ及對照組，差異均有統計學意義(P<0.001)，試驗組Ⅰ與對照組出血量差異無統計學意義(P=0.095)。試驗組Ⅱ平均手術時間明顯短于試驗組Ⅰ及對照組，差異均有統計學意義(P<0.001)，試驗組Ⅰ與對照組差異無統計學意義(P=0.550)。試驗組Ⅰ與試驗組Ⅱ術后VAS評分均小于對照組，差異有統計學意義(P<0.001)，試驗組Ⅰ與試驗組Ⅱ VAS評分差異無統計學意義(P=0.449)，見表2。

表2 3組鎖骨骨折患者出血量、手術時間及VAS評分比較

2.2 術后傷口周圍紅腫、滲液較多而影響拆線時間的情況

3組觀察對象術后傷口周圍紅腫、滲液較多而影響拆線時間的情況均有存在，其中對照組2例，試驗組Ⅰ及試驗組Ⅱ各1例，差異無統計學意義(χ2=0.088 2，P>0.05)。

3 討 論

鎖骨為長管狀骨且位置表淺，易發生骨折，占所有骨折的2%～5%，占上肢帶骨損傷的44%。其中約80%的骨折見于鎖骨中1/3[5]。大多數鎖骨骨折都可以通過“8”字繃帶或前臂吊帶等非手術方式進行治療[6]。最新研究表明移位的鎖骨中段骨折選擇保守治療，畸形愈合和骨不連的發生率高達15%～20%，且肩關節預后的功能評分較低。而手術治療后骨折不愈合率為4.2%[7]。鎖骨畸形愈合不僅影響美觀，也可造成肩部功能障礙。隨著材料學、生物力學的發展，手術技術的成熟，符合手術適應證的鎖骨骨折進行手術治療已成為趨勢，進行解剖復位，早期進行功能恢復，畸形愈合和不愈合的發生率較低[8]。此外，操作簡單，手術可靠、可重復[9]，術后可早期功能鍛煉。

手術治療并非沒有并發癥發生的可能，這些并發癥主要包括皮膚刺激癥狀、傷口感染、鋼板斷裂、術后再發骨折等[10-11]。有研究認為醫源性因素是鎖骨骨折手術治療失敗的最主要原因，過分追求解剖復位，過度剝離骨膜，破壞斷端血供[12]。因此，術中盡量避免對周圍組織及骨膜的過度剝離，降低術后骨折不愈合風險[13]。

本研究結果提示，腎上腺素聯合利多卡因可明顯減少術中出血量，縮短手術時間(P<0.01)；試驗組Ⅰ與試驗組Ⅱ患者術后VAS評分差異無統計學意義(P=0.449)。表明腎上腺素只對術中出血和手術時間有所影響，并不影響術后的疼痛程度。

加用腎上腺素能減少術中出血，保持術野清晰，縮短手術時間，從而減少對骨折斷端軟組織的過多剝離，更好地保護鎖骨血供，因此能夠減少骨折不愈合和切口感染的發生概率，有利于減輕患者痛苦。

腎上腺素可同時作用于α受體和β受體，小劑量應用以興奮β受體為主。其局部用藥的優點：(1)收縮皮膚黏膜毛細血管，減少、減慢藥物吸收，延長麻醉時間；(2)加快血小板凝聚和血栓形成，減少手術部位出血[14-16]；(3)分解迅速且毒性低，安全性高；(4)局部血流減緩可減少細菌繁殖，降低切口感染風險。

有研究表明，非甾體類抗炎藥物在一定程度上能延緩骨折愈合時間[17-18]、增加術后骨折不愈合率[19-20]等。JEFFCOACH等[21]發現手術后應用非甾體類抗炎藥物的患者很可能會出現骨折不愈合的并發癥。雙氯酚酸鈉能延緩骨折的愈合，且具有劑量相關性[22]。因此，骨折術后適宜的給藥劑量及給藥時間會減小非甾體類抗炎藥對骨折愈合的不利影響[23]。此法術后止痛效果明顯，能減少非甾體類抗炎藥物的應用，因而在一定程度上能減少骨折愈合并發癥的發生可能。

延長局部麻醉時間，同時能夠保證鎖骨骨折術后早期進行功能鍛煉。建議全身麻醉蘇醒之初即開始被動肩關節功能鍛煉(主要是外展和上舉動作)，其主要目的是減少肩關節囊、肩袖等組織的粘連[3]。綜上所述，腎上腺素聯合利多卡因應用于鎖骨骨折手術治療能夠明顯減少術中出血，縮短手術時間，使患者能夠早期進行功能鍛煉，值得推薦使用。