高原地區以577nm激光為主治療視網膜大動脈瘤合并黃斑出血10例的臨床療效觀察

央珍

（西藏自治區人民醫院 眼科，西藏 拉薩 850000）

0 引言

視網膜大動脈瘤（RAM）多發于中老年群體，其臨床特征主要表現為后極部視網膜動脈出現血管壁局部擴張，且逐漸形成大動脈瘤；而該病癥極易引起黃斑出血，繼而嚴重影響到患者視覺功能[1-2]。臨床認為激光治療可以有效抑制病變組織，治療效果顯著。但是在治療過程中，激光也會影響到視網膜的正常結構及功能，繼而引發Bruch 膜破裂、視力及視敏度下降等并發癥[3-4]。而577nm 激光是近年來臨床研究眼底病激光治療的熱點及重點，可以通過微秒級曝光，（RPE），促使其細胞部分性狀出現改變，充分發揮激光治療效果，同時也可盡可能保護正常視網膜神經及脈絡膜血管等組織。基于此，本研究將對高原地區10 例視網膜大動脈瘤（RAM）伴黃斑出血患者應用577nm 激光為主治療方案的安全性及有效性進行分析，試驗結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象選取本院眼科2019 年1 月至2021 年1月就診的10 例（10 只眼）RAM 伴黃斑出血患者，患者具體資料如下：均為單眼患病，男2 例，女8 例，年齡60～75 歲，平均（67.44±3.21）歲；病程12d至3 個月，平均（1.84±0.43）個月；瘤體部位：5 例顳上支，5 例顳下支；出血范圍2～8PD，平均（5.97±1.25）PD；本研究制定符合《世界醫學會赫爾辛基宣言》標準及要求，且經醫院倫理會批準。

納入標準：①患者均符合RAM 診斷標準：患者表現出視野缺損、視力下降等癥狀，經眼底熒光血管造影（FFA）證實存在瘤體，且瘤體內有熒光素；②患者均符合黃斑出血診斷標準[5]；③患者病程時間≤3 個月；④患者或家屬簽署治療研究同意書。

排除標準：①近期接受皮質類固醇激素等其他相關治療者；②患者合并其他視網膜靜脈周圍炎、黃斑裂孔、視網膜脫離等眼部疾病；③存在肝、腎功能重度障礙者；④對激光治療不耐受者。

1.2 方法

所有患者均給予577nm 激光為主的治療方案。儀器選擇577Y 型黃色激光（來源：法國光太Supra）,設置相關參數：工作時間調整為0.17ms，工作負載率調整為15%，間隔時間調整為1ms，曝光時間200ms，光斑直徑調整為100μm。577nm 激光治療操作如下：于黃斑出血處最輕的部位檢測定閾能量，起始功率50mW，逐漸調整到200mW，產生淡灰白色光凝斑即為Ⅱ級光斑，再應用微脈沖模式，在15%工作負載率參數下進行以下光凝處理，治療功率調整為400mW，曝光時間保持200ms，處理范圍為黃斑中心凹直徑范圍內（根據OCT 及FFA 結果），避開黃斑視乳頭束，射擊血管瘤，一般為1 次治療，若治療效果不佳需重復治療。

1.3 觀察指標

（1）觀察10 例視網膜大動脈瘤伴黃斑出血患者的臨床療效。癥狀療效標準制定如下：隨訪3 個月，采用光學相干斷層掃描血管成像（OCTA）評估，顯效-患者黃斑出血、視野缺損、視力下降等癥狀基本消失，瘤體較治療前萎縮幅度≥90%，且未繼發性出現視網膜大動脈瘤活動性出血；有效-黃斑出血范圍較治療前范圍縮小≥1/2，瘤體出現一定萎縮及滲出吸收，或視網膜大動脈瘤活動性出血范圍≤1/2；無效-黃斑出血范圍較治療前范圍縮小<1/2或出現面積擴大，瘤體體積未出現變化，且視網膜大動脈瘤活動性出血范圍>1/2。

（2）觀察10 例視網膜大動脈瘤伴黃斑出血患者治療相關并發癥發生情況：應用En Face 圖像分析是否出現RPE 改變、黃斑水腫、眼內壓增高、視網膜裂孔、晶狀體損傷等并發癥。

（3）對比視網膜大動脈瘤伴黃斑出血患者治療前后的視力情況：視力改善療效制定標準如下：視力采用國際標準視力表測量治療前后30min 患者視力情況，提高：即視力較治療前提高1 行及以上，穩定：視力較治療前無提高，且下降≤1 行，下降：視力較治療前下降>1 行。

（4）對比視網膜大動脈瘤伴黃斑出血患者治療前后的臨床相關指標：包括黃斑區6mm×6mm 血流密度、黃斑中心凹厚度（CMT）、眼壓、最佳矯正視力（BCNA）。黃斑區血流密度采用OCTA 測量，CMT 應用OCT 進行測量。

1.4 統計學方法

將視網膜大動脈瘤伴黃斑出血患者數據納入SPSS 23.0 軟件中分析，計量資料（治療前后的臨床相關指標）比較采用t檢驗，并以（）表示上述指標，計數資料通過χ2檢驗，以（%）表示，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察10 例RAM 伴黃斑出血患者的臨床癥狀療效

實施577nm 激光為主的治療方案后，10 例患者經OCTA 評估，結果顯示，動脈瘤體均出血完全或部分萎縮，黃斑出血癥狀得到顯著抑制，治療顯效者9例，治療有效者1 例，9 例患者均表現出出血吸收、瘤體萎縮、視力穩定，且未出現再次出血跡象。而1 例患者仍存在黃斑出血癥狀，自覺有激光對應區域存在小片視物暗影，治療療效率為100.00%（10/10）。

2.2 觀察10 例RAM 伴黃斑出血患者治療相關并發癥發生情況

實施577nm 激光為主的治療方案過程中，未出現RPE 改變、黃斑水腫、眼內壓增高、視網膜裂孔、晶狀體損傷等并發癥。

2.3 對比RAM 伴黃斑出血患者治療前后的視力情況

實施577nm 激光為主的治療方案后，結果顯示視力提高患者9 例，視力穩定患者1 例，即>0.5 患者保持穩定，無視力下降患者，具體見表1。

表1 對比RAM 伴黃斑出血患者治療前后的視力情況（n）

2.4 對比RAM 伴黃斑出血患者治療前后的臨床相關指標

實施577nm 激光為主的治療方案后，10 例患者各項臨床相關指標（BCVA、眼壓、CMT、黃斑區血流密度）均明顯優于治療前，存在組間統計學差異（P<0.05），見表2。

表2 對比RAM 伴黃斑出血患者治療前后的臨床相關指標（）

3 討論

RAM 屬于獲得性視網膜血管異常，瘤體破裂出血后一般會累及到黃斑，繼而引發出血癥狀,若不及時干預治療，將會導致患者出現視力下降，甚至失明癥狀[6-9]。視網膜激光治療屬于有效且應用廣泛的視網膜疾病的重要治療手段，其作用原理是給予光熱效應激光，通過在RPE 中形成一個激光凝固斑，并應用光效應將其熱量以點狀輻射至RPE 以及脈絡膜處，應用熱效應將其燒灼，促使視網膜細胞內蛋白質產生凝固變性反應，繼而達到封閉及抑制病變效果[10-12]；同時可以光凝治療后光感受器細胞受到破壞，視網膜會變薄，可以降低外層視網膜耗氧量，并促進脈絡膜毛細血管氧氣經外層視網膜進入內層，供養氧氣，有利于改善視網膜缺氧癥狀[13-14]。傳統激光脈沖能量相對較大，且靶組織吸收后會出現瞬時高溫效應，而產生的熱量經縱向、橫向方式傳導至周邊組織，繼而引起視網膜、脈絡膜出現凝固性壞死。而577nm 閾下微脈沖激光治療在產生激光凝固斑時，向周圍視網膜、脈絡膜的輻射熱量擴散相對較小，更加安全，可以達到一個創傷性較小的光凝效果[15]。

本研究結果顯示，實施577nm 激光為主的治療方案治療療效率為100.00%，且無并發癥發生，患者各項臨床相關指標（BCVA、眼壓、CMT、黃斑區血流密度）均明顯優于治療前（P<0.05）。其原因在于，577nm 波長處于葉黃素光波吸收峰值范圍區間外，同時RPE 細胞對于該波長的吸收比例相對較大，穿透力相對較強，因此該波長可以不被葉黃素吸收，并穿透眼部晶狀體及淺層出血部位，達到較好的治療效果；此外該波長不易產生光毒性，可以最大程度的降低激光對黃斑視功能的負面影響。

綜上所述，以577nm 激光為主治療方案應用于高原地區RAM伴黃斑出血臨床效果顯著，安全性較高，可以有效緩解患者眼部癥狀，值得臨床推廣。