口腔惡性腫瘤2例多學科綜合治療引發的思考

劉渭濤

（定西市人民醫院，甘肅 定西 743000）

0 引言

近年來，在腫瘤學領域提出了以手術為主的綜合治療模式，其中包括了多學科的團隊協助。國外大型醫院對腫瘤治療已建立MDT 治療模式，國內近年來也提出腫瘤多學科診治，尤其惡性腫瘤，但對頭頸部腫瘤的多學科治療模式臨床療效觀察較少[1]?，F就我院提出重大疑難危重病例施行院內多學科討論制度后，口腔頜面外科接診的2 例口咽部腫瘤經多學科會診討論后的療效進行報道[2]。

1 病例1

患者李女士，52 歲，漢族，農民，已婚，定西市人。主訴：左側舌緣潰爛疼痛1 月余，加重10d?，F病史：1 月余前無明顯誘因發現左側舌緣數個“芝麻”大小的白色腫物突出于黏膜，表面無潰爛，進食時輕度疼痛不適，偶放射至左側耳周及頭部，后突起逐漸融合形成一潰爛面，范圍約“拇指指甲蓋”大小，部分白色假膜覆蓋，無明顯滲出，進食水時疼痛加重，嚴重時頭痛難忍，遂10d 前于定西市第二人民醫院就診，診斷：左側舌緣創傷性潰瘍，調頜后口服藥物抗感染治療（具體藥物及劑量不詳）7d，潰瘍面未見明顯縮小，疼痛未見明顯緩解，我院門診以“左舌緣腫物”收入，患者自起病以來精神及全身狀況一般，飲食差，睡眠尚可，二便正常[3-4]。49 年前患“小兒麻痹癥”，對癥治療不詳，現四肢肌肉萎縮，發育畸形，無法行走及抓握。3 年前于定西市第二人民醫院在全麻下行“腹腔鏡下卵巢病損切除術”，術后病檢示：左側卵巢粘液腺囊腺瘤[5-6]。?？撇轶w：面部左右對稱，上中下比例協調。張口度及張口型正常。恒牙列，口腔衛生差，36 殘根，舌活動度可，伸舌無偏斜，舌尖無麻木，于左側舌側緣中后1/3 處可見一大小約0.8cm×0.3cm×0.6cm 的潰爛面，邊緣隆起，黏膜色紅，潰爛面部分白色假膜覆蓋，基底質硬，觸痛明顯，約2.0cm×1.5cm×1.0cm大小，無明顯滲血[7]。吞咽無明顯不適，左側舌下腺及頜下腺未觸及明顯腫大。諸涎腺分泌正常。左耳垂下、乳突前緣、胸鎖乳突肌上可觸及一淋巴結約2.0cm×0.5cm×1.5cm 大小，質硬，無活動，與周圍組織粘連緊密；胸鎖乳突肌上端前緣可觸及約1.5cm×1.0cm×0.5cm 大小的淋巴結，可活動，無明顯壓痛。入院后行各項化驗未見明顯異常，頸部淋巴結B 超示：雙側頸部Ⅱ區多發淋巴結，部分體積較大。腹腔B 超示：雙側髂血管周圍未見明顯腫大淋巴結[8]。在局麻下行“左側舌緣腫物活檢術”，病檢回示：“左舌側緣”高分化鱗癌。進一步行核磁回示：①左側舌根部及胸鎖乳頭肌遠端深處異常信號，考慮轉移；②雙側舌根部多發增大淋巴結。診斷：左側舌緣高分化鱗癌（T2NxM0），因該病例系重大疑難危重病例，由醫務部組織放射科、病理科、腫瘤科、麻醉科、耳鼻喉科、ICU 及護理部行院內多學科討論：經病理科、腫瘤科分析舌體高分化鱗癌病理學表現，經放射科評估頸部轉移可能性及范圍，最后決定行以手術治療為主的綜合治療方案：術前行博來霉素0.8 萬U（D1-D5）術前誘導化療，行各項化驗檢查，全身情況好轉后經鼻腔在全麻下行“左側舌緣腫物擴大切除術+左側頸部改良根治性頸淋巴清掃術”，術后根據病檢結果，必要時再進一步行放化療，同時病程中由主管醫生及護士給予家屬心理安撫、患者術后康復指導。完整實施該治療方案后，家屬配合積極，患者康復出院，最后診斷：左側舌緣高分化鱗癌Ⅲ期（T2N1M0）[9]。

2 病例2

王先生，漢族，66 歲，農民，已婚，甘肅會寧人。主訴：上頜骨漸進性糜爛伴疼痛6 月余?，F病史：6 月前自覺上前牙松動、咬合不適，遂前往當地私人診所行“上前牙拔牙術”，術后傷口一直未愈，口服藥物抗感染對癥治療（具體藥物及劑量不詳）效果不佳，15d 后進食時拔牙區偶有疼痛不適，因可耐受，未引起患者及家屬重視。后上頜骨前牙區以拔牙窩為中心，出現潰爛、疼痛，夜間痛加重，繼續間斷口服藥物對癥治療（具體藥物及劑量不詳），未見好轉。病程中無頭暈、頭痛及鼻塞，鼻腔內無異常分泌物。15d 前自覺左側頸上部出現一約“豌豆”大小的腫物，疼痛不適，未行檢查?，F上頜前牙區骨質破壞，黏膜潰爛明顯，疼痛無法進食，我科以“上頜骨惡性腫瘤”收入我科。?？撇轶w：上唇輕度塌陷，口腔衛生差，咬合關系欠佳，牙12-23 全部缺失，自13 近中-24 近中牙槽骨、硬腭前1/2 均破壞吸收呈倒“V”型，前界波及上唇近前庭溝處的黏膜及肌層，唇系帶結構破壞，上界達鼻底黏膜，后界最遠達硬腭前1/2 處，表面黏膜潰爛、色紅，部分有結石及白色假膜覆蓋，質脆，觸之易出血，壓痛明顯，潰爛邊緣黏膜色紅，觸及質中偏硬，輕度壓痛。觸及雙側頜下腺均增生肥大，質硬，與周圍組織粘連緊密，擠壓腺體均無分泌，以左側為主。左側頜下腺后極，胸鎖乳突肌下可觸及一約1.5cm×1.0cm×1.5cm 大小的淋巴結，壓痛不適，觸及質硬，與周圍組織粘連緊密，活動性差。頦部、右側頜下淋巴結，頸淺淋巴結未觸及明顯腫大。入院后積極完善相關化驗及檢查，在局麻下行“上頜骨腫物活檢術”，病檢回示：“上頜骨”低分化鱗癌。診斷：左側上頜骨低分化鱗癌（T4aNxM0），重大疑難危重病例上報醫務部后，由其組織放射科、病理科、腫瘤科、麻醉科、ICU 及護理部行院內多學科討論：由病理科、腫瘤科分析上頜骨低分化鱗癌病理學特點，經放射科評估頸部轉移可能性及范圍，最后決定行以手術治療為主的綜合治療方案：行“TXT 120mg ivgtt（D1）+DDP 30mg ivgtt（D1-D3）”方案術前誘導化療，結束后行各項化驗檢查，全身情況好轉后經口腔在全麻下行“上頜骨次全切除術+左側上頜竇根治術+左側改良根治性頸淋巴清掃術+右側舌骨上頸淋巴清掃術”，術后根據病檢結果，必要時再進一步行放化療，同時病程中由主管醫生及護士給予家屬心理安撫、患者術后康復指導[10-11]。在家屬的積極配合下完整實施治療方案每一步，未見術后并發癥，患者康復出院。最后診斷：上頜骨高-中分化鱗癌Ⅳa（T4aN2M0）[12-14]。

3 討論

我院近期診治的2 例口腔惡性腫瘤經MDT 治療后療效回顧，與傳統單一手術治療相比較，MDT 對腫瘤的診治具有明顯優勢，最大化、最優化的運用醫療資源，使患者得到更合理、規范的治療方案，通過人文關懷、心理安撫等，使患者及家屬對腫瘤認識、治療配合及后期隨訪等方面均都得到了很好的提高及改善，最終提高治愈率，進一步提高患者的生存質量。