血必凈聯合CRRT治療膿毒癥的療效及對患者凝血功能及免疫機制的影響

高撫剛，王金莉，穆恩，劉青山，黃志華

（深圳市寶安區中心醫院 急危重癥醫學部，廣東 深圳 518102）

0 引言

膿毒癥多因病原菌感染所致，造成免疫機制異常、凝血功能紊亂，從而產生一系列全身性炎性反應[1]。目前尚未確認膿毒癥的具體發病機制，普遍認為與適應性免疫、固有免疫等因素存在緊密關聯性。膿毒癥具有病情危重、死亡率高等疾病特點，對患者生命造成重大威脅。當前臨床中多主張采用藥物干預，例如常用的糖皮質激素、抗感染、呼吸支持、營養支持等，但療效平平。血必凈作為中藥制劑的一種，可達到化瘀、解毒之功，可減輕炎癥[2]。但由于膿毒癥病情發展較快，若單純給予血必凈治療，難以達到預期療效。CRRT是一種血液凈化的方法，近年來被應用于腎衰竭、膿毒癥臨床治療中，且取得了理想療效。鑒于此，在本次研究中，分析對膿毒癥患者應用血必凈聯合連續腎臟替代療法（CRRT）治療的臨床療效及對其凝血功能、免疫機制的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2018 年6 月至2020 年6 月抽選我院收治的60 例膿毒癥患者，按照計算機隨機分配原則均分為兩組，對照組與研究組，兩組患者分別為30 例。對照組患者中，男18 例，女12 例；年齡26～70 歲，平均（52.10±9.63）歲；研究組患者中，男19 例，女11 例；年齡26～71 歲，平均（52.95±10.12）歲。通過對比兩組的基線資料，分析結果得出P>0.05，可作對比。

納入標準：①均已確診為膿毒癥；②年齡18～79歲；③所有患者均知情同意、自愿參與，且經我院醫學倫理委員會審核批準。

排除標準：①妊娠、哺乳期患者；②存在免疫功能低下、慢性腎功能不全者；③依從性較低、不同意本次研究者。

1.2 治療方法

對照組接受血必凈治療，患者入院后先給予常規抗感染、呼吸支持、抗凝、營養支持等治療，隨之再給予血必凈注射液（生產廠家：天津紅日藥業股份有限公司；批準文號：國藥準字Z20 040033；規格：10mL×5 支/盒）100mL，混合0.9%生理鹽水100mL，靜滴給藥，靜滴時間為30min，2 次/d。

研究組接受血必凈+CRRT 聯合治療，本組患者的常規治療方法以及血必凈注射液用法用量均與對照組患者相同。同時再給予CRRT 治療，選擇連續性靜脈血液透析濾過模式，經股靜脈放置導管，設置透析參數：血流速率180～210mL/min，透析時長≥6h/d，置換液50～70mL/（kg·h），具體參數值需視患者實際情況而定。

1.3 觀察指標

評價及對比兩組以下指標：①療效，分為顯效、有效、無效；②凝血功能，記錄活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、D-二聚體（DD）水平；③免疫機制，包括T 淋巴細胞亞群（CD4+）、（CD8+）、（CD4+/CD8+）；④炎性因子，采用酶聯免疫吸附測定白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、降鈣素原（PCT）水平。

1.4 統計學方法

數據納入SPSS 22.0 軟件分析，計量資料以t檢驗；計數資料用卡方檢驗，P<0.05 有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效對比

療效總有效率方面，研究組高于對照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組療效對比[n（%）]

2.2 兩組凝血功能對比

研究組的PT、APTT、DD 水平均低于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組凝血功能對比（）

表2 兩組凝血功能對比（）

2.3 兩組免疫機制對比

研究組的CD4+、CD4+/CD8+均高于對照組，CD8+低于對照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組免疫機制對比（）

表3 兩組免疫機制對比（）

2.4 兩組炎性因子水平對比

IL-6、TNF-α、PCT 水平方面，研究組均低于對照組（P<0.05），見表4。

表4 兩組炎性因子水平對比（）

表4 兩組炎性因子水平對比（）

3 討論

膿毒癥發病機制較復雜，有研究指出，膿毒癥發生發展與凝血功能紊亂、炎性反應加重、免疫機制異常、腎臟毒素排泄功能障礙等存在相關性[3]。故而，改善凝血功能、調節免疫機制、抑制炎癥是膿毒癥治療的關鍵。當人體內抗凝血機制遭到破壞后，且纖溶系統受到影響，則可導致凝血功能紊亂。膿毒癥主要以急性呼吸窘迫綜合征、急性腎衰竭為典型臨床表現。血必凈注射液是一種較為常見的中藥制劑，主要包含了川芎、紅花、當歸、丹參、白芍等中藥成分。其中，川芎具有活血行氣、祛風止痛之功；紅花具有活血散瘀之功；當歸具有調經止痛、補血活血之功；丹參具有活血祛瘀、通經止痛之功；白芍具有養血調經、柔肝止痛之功[4]。諸藥合用，共奏活血行氣、散瘀解毒之功。據現代藥理研究發現，血必凈注射液可抑制炎性反應，可抗內毒素，優化血流指標，從而進一步改善預后。血液凈化不僅能夠起到免疫調節、改善凝血功能的作用，還可發揮細胞屏障修復與保護、排出毒素或炎性物質的作用，已成為當前臨床治療膿毒癥患者的首選方式[5]。CRRT 作為一種血液凈化治療模式，其治療原理就在于通過人工構建而成的凈化裝置，將血液引出體外，采用血液透析濾過模式將中小分子炎性介質進行有效清除，以達到血液凈化的目的。在CRRT 治療中選擇連續靜脈-靜脈血液濾過模式，可有效維持患者血流動力學穩定性，同時還可提高炎性介質以及溶質的清除程度，且有助于營養支持。經研究分析主要是由于CRRT 治療中超濾性與吸附性高，且擁有著強大的液體置換作用，這樣一來就能夠將大中分子物質進行有效清除，例如大量的炎性介質、毒素等，最終有效控制膿毒癥病情發展。CRRT 操作簡單，具有連續性、緩慢性及等滲性，存在明顯生理性優勢，一方面可確?；颊唧w內炎性介質得以有效清除，減少耗氧量，緩解肺間質水腫，繼而增強攜氧功能，優化氧合指數，另一方面還能夠有效穩定電解質平衡，糾正酸堿異常[6]。CRRT 不僅能夠減輕血管內皮功能受損程度，增強免疫，還能減輕炎癥。當前，大部分指南中建議膿毒癥患者存在酸堿紊亂、電解質異常與生命容量改變時可作為選擇CRRT 治療的指征[7]。有研究表明，對于給予早期CRRT 治療的膿毒癥患者，其1 個月內死亡率明顯低于晚期CRRT 治療的患者，由此可見早期CRRT 治療對改善膿毒癥預后，提高患者生存質量，降低死亡率就顯得尤為關鍵[8]。

本研究表明，在療效總有效率方面，研究組高于對照組，提示膿毒癥患者應用血必凈聯合CRRT 治療可改善其臨床癥狀，從而進一步提高臨床治療效果。研究組的PT、APTT、DD 水平均低于對照組，提示應用血必凈聯合CRRT 治療可改善凝血功能。T 淋巴細胞與膿毒癥病情發展具有相關性，主要表現為IL-1 細胞因子生成受抑，Th2 漂移，從而導致細胞免疫功能出現異常[9]。一旦人體遭到病原菌感染，由細胞免疫介導的T 淋巴細胞則會分化，有效維持內環境穩定。研究組的CD4+、CD4+/CD8+均高于對照組，CD8+低于對照組，提示應用血必凈聯合CRRT 治療可有效調節免疫功能，提高膿毒癥患者的免疫力。研究組的IL-6、TNF-α、PCT 水平均低于對照組，提示應用血必凈聯合CRRT 治療可抑制炎性加速反應。經研究分析，可能是由于血必凈注射液可發揮抗內毒素功能，且CRRT 可清楚炎性介質，避免細胞因子呈進行性瀑布樣反應，最終降低炎性因子水平。孫杰[10]等在研究中對73 例膿毒癥患者進行對照分析，分為血必凈組與血必凈聯合CRRT 聯合治療組，結果發現聯合治療組的hs-CRP（超敏C 反應蛋白）、TNF-α、HMGB1（高遷移率族蛋白）濃度均低于血必凈組，聯合治療組的CD4+、CD8+、淋巴細胞計數均高于血必凈組，聯合治療組的MODS 評分、APACHE Ⅱ評分均低于血必凈組；結論提示血必凈聯合CRRT 治療膿毒癥患者，能夠明顯改善免疫，促使炎性介質濃度下降，從而進一步控制病情。這與本次研究結論及結論基本吻合。

綜上所述，對膿毒癥患者應用血必凈聯合CRRT治療，治療優勢明顯，可改善凝血功能，有效調節免疫機制，且還可減輕機體炎癥反應，是一種理想可靠的治療選擇，值得臨床廣泛借鑒。