促排卵IUI患者的妊娠結局與陰道微生態相關性的探討

趙 麗，蔡昭煒，李雪玲，王志鳴

（東莞市松山湖中心醫院 生殖中心，廣東 東莞 523326）

宮腔內人工授精（intrauterine insemination，IUI） 是一種輔助生殖技術，將運動性精液注入女子子宮以獲得懷孕。這是臨床上比較常用的治療不孕癥的方法，該方法操作簡便易行，但是成功率受到諸多因素的影響。本研究是我們中心行IUI的追溯研究，同時分析了微生物狀況。研究發現陰道微生物群在生殖健康方面起著重要作用，其對輔助生殖技術過程具有一定影響[1]。本研究探討陰道微生物失調對生殖結果的影響以提高IUI 的成功率，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2016年1月-2018年12月期間在本中心接受IUI 治療的111 名不孕婦女作為研究對象，年齡范圍為（20～42）歲，原發不孕69 例，繼發不孕42 例，期限1～8年。所有的患者，都是至少有一側輸卵管通順。經過IUI 治療共計163 個周期，采用了排卵誘導方案。促排卵前及IUI 前均檢查陰道微生態，及精液處理后達到做IUI 要求的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 IUI 操作方法及步驟

⑴IUI 治療術前準備好基本婦科術前檢查、肝臟及腎臟功能檢查，所有婦女進行輸卵管造影檢查，以確保至少有一側輸卵管正常。男性精液必須檢查2～3 次，以便排除精液不符合人工授精要求的情況。精液不符合人工授精要求的男性患者須進行治療，在滿足要求后進行人工授精。⑵以促排卵方式進入IUI 治療的女性，以及有異常月經、自然周期無卵泡發育的患者，采用克羅米芬即枸櫞酸氯米芬（clomiphene citrate，CC）/絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）、CC+（人）絕經期促性腺激素（human menopausal gonadotropin，HMG）/HCG、HMG/HCG及來曲唑（芙瑞）（letrozole，LE）/HCG方案。采用陰道超聲對卵泡的發育、子宮內膜厚度及類型進行動態監測。⑶精液的配制。2～7d 的禁欲，采用手淫的方式將精液采集在精液杯之內，放在37℃的水浴箱里液化30min，采用顯微鏡進行精液檢查［依據世界衛生組織（world health organization，WHO） 的規格[2]檢查］。處理精液時采用雙層密度梯度或者標準上游的方式，授精量是0.5mL。⑷授精時陰道超聲監測到直徑≥18mm 的優勢卵泡或發現尿黃體生成素，又稱促黃體生成素（luteinizing hormone，LH） 峰值時，將HCG 5000～10000IU 進行注射，在注射次日進行IUI 治療。⑸利用膀胱截石的位置，將宮頸用生理性鹽水棉球擦干凈，用一次性人工授精管緩慢將準備好的精子懸液0.5mL 注入子宮腔，然后取出導管，使病人臀部上升，安靜的躺30min。⑹所有的女性都要得到黃體的支持，孕酮10mg 在排卵后同1d 進行注射。⑺妊娠的確診。尿妊娠檢查或血液中的HCG 判定在排卵后第17d，陽性是生化妊娠。陰道超聲在人工授精5 周后進行，發現宮內妊娠囊及原始心管搏動，確認臨床妊娠。

1.2.2 陰道微生態失調的診斷方法及步驟

⑴抽樣時間 每名患者接受2 次陰道微生態學檢查。首次：進入IUI 前，陰道微生物正常的患者直接進入周期。第2 次：陰道分泌物再次檢查在HCG 注射后。⑵抽樣 使用無菌刮刀和長棉棒，從IUI 患者陰道側壁的1/3 處獲取陰道分泌物。⑶顯微鏡的檢測 進行鹽水涂片，對陰道清潔度進行檢查、找真菌孢子、菌絲體、線索細胞和滴蟲[3]。⑷陰道微生物性能的試驗 酸堿度pH值、過氧化氫、白細胞酯酶、唾液酸酶、β- 葡萄糖苷酶、乙酰葡萄糖苷酶等6 個生化標記分別用碩世生物科技股份有限公司提供的陰道炎檢測試劑盒進行檢查。⑸決定陰道微生態學指標的標準陰道微生態學是通過記錄密度、多樣性、優勢細菌進行綜合評價的[4]。

1.3 統計方法

采用SPSS20.0 統計軟件統計分析，計數資料采用［n（%）］表示，其比較采用卡方檢驗。以P＜0.05 作為有統計學意義的標準。

2 結果

2.1 促排卵前后微生態失調情況比較

采用促排卵方案前與促排卵方案后微生態失調情況如下，促排卵前微生態失調發生率為16.56%，促排卵后微生態失調發生率為28.22%，經過統計學分析發現促排卵前微生態失調發生率顯著低于促排卵后微生態失調發生率且具有統計學意義（P＜0.05）。促排卵后微生態失調46 例均存在陰道炎等相關指征，建議進行提前預處理，見表1。

表1 促排卵前后微生態失調情況比較［n（%）］

2.2 促排卵前微生態失調的病人在促排后微生態失調情況發生改變

促排卵前失調的患者在促排卵后，微生態發生變化，經過統計學分析發現該類患者促排卵后微生態失調發生率（55.56%） 顯著低于促排卵前微生態失調發生率（100.00%） 且具有統計學意義（P＜0.05），可能跟患者進行了相關治療有關，改善了微生態情況，見表2。

表2 促排卵前微生態失調的病人在促排后微生態失調情況發生改變［n（%）］

2.3 促排卵前微生態正常的患者在促排卵后微生態情況發生改變

促排卵前微生態正常的病人在使用一定劑量的促排卵藥后，微生態失調率變高，經過統計學分析發現該類患者促排卵后微生態失調發生率（22.79%） 顯著高于促排卵前微生態失調發生率（0.00%） 且具有統計學意義（P＜0.05）。可能與體內激素環境改變有關，從而導致微生態發生變化，見表3。

表3 促排卵前微生態正常的患者在促排卵后微生態情況發生改變［n（%）］

2.4 IUI 患者微生態失調與妊娠結局的關系

111 名患者接受了163 個周期的治療，其中39 個患者妊娠。每個周期的臨床妊娠率是23.93%，其中妊娠的周期病人微生態失調是2.56%，未妊娠的周期病人微生態失調的百分率是36.29%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 IUI患者微生態失調與妊娠結局的關系［n（%）］

3 討論

IUI 是人工助孕的首選方法，主要原理是減少精子和卵子的結合阻力（直接注入宮腔）[5-6]。我們的微生物群與我們的基因組是一起進化的，微生物生態失調可導致疾病。本文中，IUI 妊娠患者的微生態失衡率明顯低于IUI 未妊娠患者的微生態失衡率，說明陰道微生態情況對于IUI 妊娠是至關重要的，在行IUI 前盡量保證陰道微生態正常，這有助于減少周期數，改善妊娠率。

當女性陰道遇到各種生理變化時，陰道的微生物群不斷發生變化[7]。在月經初潮之前，陰道微生物群是皮膚和腸道微生物的不穩定混合物，可能包含一些乳酸桿菌[8]。青春期后，雌激素和孕激素改善了乳酸桿菌的環境。年齡變大、懷孕等因素都會影響陰道內微生態菌群[9-13]。

陰道微生物組在生育和輔助生殖技術（assisted reproductive technology，ART）中的作用并不明確。本文中發現促排卵前微生態失調率為16.56%，促排卵后微生態失調率為28.22%，有統計學意義。說明病人在使用促排卵藥期間改變了陰道微生態狀況，當機體激素水平發生變化時，會引起陰道微生態發生改變，加重微生態失調，進而可能影響IUI 患者的妊娠結局。同時也分析了促排卵前失調的患者在促排卵后，微生態發生變化，可能跟患者治療有關。患者在接受IUI 周期時對于微生態失調的患者給予藥物進行治療，降低了行IUI 前患者的陰道微生態失調率。這對于提高IUI 的妊娠率可能具有一定的幫助。另外促排卵前微生態正常的病人在使用一定劑量的促排卵藥后，雌激素的增加會對陰道內微生物群落產生破壞性的影響，有可能會使陰道微生態的不平衡出現惡化，雌激素水平急劇升高由于促排卵導致的，甚至其導致的雌激素水平高于孕期，這種短期內的激素水平變化可能會導致陰道菌群異常，特定的機制需要進一步的研究[14,15]。在誘導排卵及IUI 手術前進行陰道微生態學檢查是非常必要的。特別是在誘導排卵前已經存在陰道菌群異常的患者，要密切關注患者的陰道菌群變化。如果術前已經出現支原體感染，為了減少手術后感染的可能性，必須盡早治療，提高IUI 的成功率。